COOK Medical Zenith Flex, Инструкция по эксплуатации

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6 SÍNTESE DOS ESTUDOS CLÍNICOS
6.1 Objectivos
O principal objectivo do estudo clínico consistiu em avaliar a segurança e
eficácia de uma versão anterior do dispositivo (prótese endovascular AAA
Zenith) como uma alternativa à reparação cirúrgica aberta no tratamento
primário de aneurismas da aorta abdominal infra-renal. A hipótese do estudo
examinou se doentes com um risco normal registaram uma morbilidade inferior
a 30 dias, taxas de sobrevivência não inferiores aos 30 dias e aos 12 meses e
sucesso do tratamento e medidas de utilidade clínica melhoradas não inferiores
aos 12 meses, quando comparados com doentes de controlo submetidos a
cirurgia. A segurança foi determinada avaliando se os sujeitos com prótese
endovascular AAA Zenith teriam uma morbilidade aos 30 dias mais reduzida,
uma sobrevivência não inferior aos 30 dias e aos 12 meses, e sucesso do
tratamento não inferior aos 12 meses, quando comparados com sujeitos tratados
com cirurgia aberta. A eficácia baseou-se na exclusão do aneurisma, incluindo
a ausência de qualquer fuga intra-aneurismal, a ausência de aumento do
aneurisma (≥5 mm) e a ausência de efeitos adversos importantes relacionados
com o dispositivo, avaliados durante um período de seguimento de um ano.
Os objectivos secundários incluíram uma avaliação dos benefícios clínicos e de
medidas da qualidade de vida.
6.2 Desenho do estudo
O estudo clínico nos EUA foi um estudo pluricêntrico, não aleatório, que
comparou doentes com risco médico normal que receberam próteses
endovasculares com controlos submetidos a cirurgia aberta. Houve dois
grupos de estudo adicionais, um para grupos de doentes de alto risco e outro
para grupos de tratamento de doentes não permanentes. Em quinze centros
estiveram envolvidos 200 doentes de risco normal, 80 controlos cirúrgicos,
100 doentes de alto risco e 52 doentes não permanentes. O grupo de controlo
incluiu doentes cuja anatomia vascular poderia não ter sido adequada para
reparação endovascular de AAA. As avaliações de seguimento foram marcadas
para antes da alta hospitalar e aos 1, 6, 12 e 24 meses. O seguimento dos doentes
e a responsabilidade após 1, 12 e 24 meses são apresentados na tabela 6.2.1, já
que estes foram os principais pontos temporais da análise de dados. Os dados de
imagiologia fornecidos neste sumário baseiam-se em achados de um laboratório
de análise de imagem centralizado e independente (laboratório central)
que procedeu ao estudo das TAC e das radiografias abdominais para avaliar
alterações dos diâmetros dos aneurismas, a migração do dispositivo e migração
relativa dos componentes, integridade dos dispositivos (fio guia e prótese)
e a presença e tipo de fugas intra-aneurismais. Os episódios clínicos foram
examinados por um comité independente de episódios clínicos e a segurança foi
monitorizada por um comité de monitorização dos dados da segurança.
Os doentes cirúrgicos e os doentes de risco normal com prótese Zenith
cumpriram critérios de risco fisiopatológico idênticos. Nos grupos
endovasculares foram excluídos casos de trombo circunferencial no colo
proximal, colo proximal com menos de 15 mm de comprimento, diâmetro do
colo proximal (medido de parede exterior a parede exterior) inferior a 18 mm ou
superior a 28 mm, angulação acentuada do colo proximal, diâmetro da artéria
ilíaca (medido de parede exterior a parede exterior) inferior a 7,5 mm ou superior
a 20 mm no local de fixação distal ou local de fixação distal na artéria ilíaca com
menos de 10 mm de comprimento.
Os doentes foram considerados como doentes de maior risco para reparação
cirúrgica se tivessem idade superior a 80 anos, creatinina basal >2,0 mg/dl,
terapia domiciliária com oxigénio, VEF
1
<1 l, fracção de ejecção <25%, DPOC
incapacitante, classificação da New York Heart Association (Associação do
Coração de Nova Iorque) de 3 ou 4, abdómen adverso, diálise, enfarte do
miocárdio nos últimos 6 meses, hipertensão medicamente intratável, acidente
vascular cerebral anterior com défice residual, objecção cultural à recepção de
sangue ou produtos derivados do sangue, cirurgia de bypass renal anterior ou
aneurisma inflamatório.
Antes do envolvimento dos doentes no ensaio principal, foi exigido aos centros
que não tinham experiência com a prótese endovascular AAA Zenith que
tratassem os doentes iniciais sob supervisão de um responsável experiente. Estes
doentes não permanentes corresponderam a uma combinação de doentes de
risco normal e de alto risco e foram seguidos segundo o mesmo calendário que
os doentes no estudo principal.
Tabela 6.3.1 Comparação das características dos sujeitos
Item Zenith – risco normal Cirurgia – risco normal Valor P Zenith – alto risco Zenith – doentes não permanentes
Idade (anos) 71 ± 7 69 ± 7 0,03 77 ± 7 74 ± 8
Sexo masculino 94% (187/200) 89% (71/80) 0,22 92% (92/100) 90% (47/52)
Doenças actuais
16% (31/195) 25% (19/76) 0,12 24% (23/96) 9,6% (5/52) Doença vascular periférica
Hipertensão
64% (127/200) 83% (65/78) 0,001 68% (67/99) 67% (35/52)
Insuficiência renal 0,0% (0/197) 0,0% (0/79) >0,99 5,2% (5/97) 1,9% (1/52)
DPOC 20% (39/199) 18% (14/78) 0,87 34% (33/98) 22% (11/51)
Episódio tromboembólico 4,5% (9/199) 7,7% (6/78) 0,38 7,1% (7/99) 1,9% (1/52)
Doença hepática 2,1% (4/192) 5,1% (4/79) 0,24 1,0% (1/99) 1,9% (1/52)
Diabetes mellitus 12% (24/199) 15% (12/79) 0,55 17% (17/99) 14% (7/51)
Insulino-dependente 17% (4/24) 8,3% (1/12) 0,65 24% (4/17) 43% (3/7)
Doenças anteriores
39% (74/192) 29% (23/80) 0,13 35% (34/98) 35% (18/52) EM
Insuficiência cardíaca congestiva
5,0% (10/199) 12% (9/78) 0,07 16% (16/100) 10% (5/50)
Angina 49% (98/198) 39% (31/79) 0,14 45% (44/98) 44% (23/52)
Arritmia 20% (40/197) 22% (17/78) 0,87 28% (27/98) 24% (12/51)
Doença vascular cerebral 9,5% (19/199) 16% (13/79) 0,14 20% (20/99) 9,8% (5/51)
Infecção sistémica 1,0% (2/196) 0,0% (0/78) >0,99 3,1% (3/97) 0,0% (0/49)
Cancro 22% (43/200) 19% (15/80) 0,74 31% (31/99) 29% (15/51)
História familiar de aneurisma 16% (24/150) 27% (17/63) 0,09 14% (11/77) 26% (10/38)
Cirurgia anterior no local 10% (20/200) 15% (12/79) 0,22 10% (10/99) 14% (7/51)
Radiação anterior no local 0,5% (1/197) 0,0% (0/79) >0,99 2,0% (2/100) 2,0% (1/51)
Consumo excessivo de álcool 3,6% (7/193) 10% (8/77) 0,04 3,1% (3/96) 4,0% (2/50)
Tabaco
10% (20/193) 5,0% (4/80) 14% (13/96) 24% (12/49) Nunca fumou
Antigo fumador
69% (133/193) 60% (48/80) 0,03 69% (66/96) 57% (28/49)
Ainda fuma 21% (40/193) 35% (28/80) 18% (17/96) 18% (9/49)
Devido aos critérios de inclusão, os doentes de alto risco eram mais velhos ( P < 0,001), tinham mais insuficiência renal ( P = 0,004), DPOC ( P = 0,01), insuficiência
cardíaca congestiva ( P = 0,004) e doença vascular cerebral ( P = 0,02) do que os doentes de risco normal.
Tabela 6.2.1 Seguimento e responsabilidade dos doentes
1
Tratamento Zenith – risco normal Cirurgia – risco normal
Intervalo 1 mês 12 meses 24 meses 1 mês 12 meses 24 meses
Nenhum dispositivo 1 1
2
1
2
0 0 –
Conversão para cirurgia aberta 0 2 2 2 2 – – –
Expirado 1 7 17 2 3 –
Desistência/falta de seguimento 0 0 2 0 4 –
Disponível 198 190 178 78 73 –
TAC no local 191 168 110 69 58 –
TAC num laboratório central 190 165 99 69 59 –
Exames de rins, bexiga e ureteres no local 179 153 108 – – –
Exame de rins, bexiga e ureteres num laboratório central 178 149 93 – – –
Avaliação no local para pesquisa de fugas intra-aneurismais 187 163 107 – – –
Avaliação num laboratório central para pesquisa de fugas intra-aneurismais 161 148 92 – – –
Avaliação do aumento do aneurisma no local – 149 104 – – –
Avaliação do aumento do aneurisma num laboratório central – 151 94 – – –
1
A dimensão das amostras para análise dos dados varia para cada um dos pontos temporais indicados nesta tabela e nas seguintes. Esta variabilidade deve-se à
disponibilidade dos doentes para o seguimento, bem como à quantidade e à qualidade das imagens disponíveis para avaliação em determinados pontos temporais.
Por exemplo, o número e a qualidade das imagens disponíveis para avaliação de fuga intra-aneurismal aos 12 meses é diferente do número e qualidade das
imagens disponíveis aos 24 meses devido à variação no número de exames realizados, no número de imagens fornecidas pelo local clínico ao laboratório central
e/ou no número de imagens com qualidade aceitável para a avaliação. Os totais nos pontos temporais não são cumulativos, a não ser que o contrário seja indicado.
2 Os totais nos pontos temporais são cumulativos.
6.3 Dados demográficos dos doentes
As tabelas 6.3.1 e 6.3.2 apresentam uma comparação das características dos sujeitos e dos diâmetros iniciais dos aneurismas na população com prótese endovascular
AAA Zenith e na população submetida a cirurgia aberta, respectivamente.