COOK Medical Zenith Flex, Инструкция по эксплуатации

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Notifica degli eventi negativi correlati al dispositivo
Tutti gli eventuali eventi negativi (incidenti clinici) correlati all’endoprotesi
addominale Zenith Flex devono essere tempestivamente notificati alla COOK.
Per segnalare un evento di tale natura, i clienti statunitensi possono contattare
telefonicamente il reparto addetto alle relazioni con la clientela al numero
+1-812-339-2235 o 800-457-4500 (numero verde a orario continuato per chi
chiama dagli USA). Per i clienti al di fuori degli Stati Uniti, rivolgersi al distributore
di zona.
6 RIEPILOGO DEGLI STUDI CLINICI
6.1 Obiettivi
L’obiettivo principale dello studio clinico è stato quello di valutare la sicurezza e
l’efficacia di una versione precedente del dispositivo (l’endoprotesi addominale
Zenith) come alternativa alla riparazione chirurgica a cielo aperto nel
trattamento primario degli aneurismi infrarenali dell’aorta addominale. L’ipotesi
dello studio ha posto i pazienti a rischio normale a confronto con i pazienti di
controllo sottoposti a trattamento chirurgico per determinare l’eventuale minore
morbilità a 30 giorni, la non inferiorità dei tassi di sopravvivenza a 30 giorni, la
non inferiorità dei tassi di sopravvivenza a 12 mesi, la non inferiorità del successo
del trattamento a 12 mesi e i migliori valori per quanto riguarda i parametri di
valutazione dell’utilità clinica. La sicurezza è stata determinata valutando, per
i soggetti con endoprotesi addominale Zenith, l’eventuale morbilità ridotta a
30 giorni, la non inferiorità dei tassi di sopravvivenza a 30 giorni e a 12 mesi
e la non inferiorità del successo del trattamento a 12 mesi rispetto ai pazienti
sottoposti a trattamento chirurgico a cielo aperto. La valutazione dell’efficacia è
stata basata sull’esclusione dell’aneurisma confermata da assenza di endoleak,
assenza di ingrossamento dell’aneurisma (≥5 mm) e assenza di eventi negativi di
grave entità correlati al dispositivo emersi nel corso del primo anno di follow-up.
Gli obiettivi secondari hanno incluso l’esame dei parametri di valutazione dei
benefici clinici e della qualità della vita.
6.2 Struttura dello studio
Lo studio clinico statunitense è stato uno studio multicentrico non randomizzato
che ha messo a confronto pazienti a rischio medico normale trattati con
endoprotesi addominale con pazienti di controllo trattati mediante riparazione
chirurgica a cielo aperto. Lo studio ha inoltre considerato altri due gruppi: i
pazienti ad alto rischio medico e i pazienti di pratica. Quindici centri hanno
visto il coinvolgimento di 200 pazienti a rischio normale, 80 pazienti di controllo
trattati con riparazione chirurgica, 100 pazienti ad alto rischio e 52 pazienti di
pratica. Il gruppo di controllo ha incluso pazienti la cui anatomia vascolare può
non essere stata idonea alla riparazione endovascolare
dell’AAA. Le sessioni di follow-up sono state pianificate come segue: prima
della dimissione dall’ospedale, a 1 mese, a 6 mesi, a 12 mesi e a 24 mesi. I dati
relativi al follow-up dei pazienti e alle statistiche a 1 mese, a 12 mesi e a
24 mesi (le scadenze principali usate per l’analisi dei dati) sono presentati nella
Tabella 6.2.1. I dati relativi all’imaging forniti in questa tabella riepilogativa sono
basati sui rilevamenti di un laboratorio di analisi delle immagini centralizzato
indipendente (laboratorio centrale) che ha esaminato le scansioni TC e le lastre
radiografiche addominali per valutare le variazioni del diametro dell’aneurisma,
la migrazione del dispositivo e dei suoi componenti, l’integrità del dispositivo
(stent metallico e materiale di rivestimento) e la presenza e il tipo di endoleak.
Gli eventi clinici sono stati esaminati da un comitato indipendente per la
valutazione degli eventi clinici e la sicurezza è stata monitorata da un comitato
preposto al monitoraggio dei dati e della sicurezza.
I pazienti trattati con la riparazione chirurgica e i pazienti a rischio normale
trattati con la protesi Zenith hanno soddisfatto gli stessi criteri di rischio
patofisiologico. I gruppi trattati con la riparazione endovascolare hanno
escluso i pazienti con trombo circonferenziale nel colletto prossimale, colletto
prossimale di lunghezza inferiore a 15 mm, colletto prossimale con diametro
(da parete esterna a parete esterna) inferiore a 18 mm o superiore a 28 mm,
forte angolazione del colletto prossimale, arteria iliaca con diametro (da
parete esterna a parete esterna) inferiore a 7,5 mm o superiore a 20 mm in
corrispondenza del sito di fissazione distale o lunghezza del sito di fissazione
distale nell’arteria iliaca inferiore a 10 mm.
I pazienti sono stati considerati ad alto rischio per la riparazione chirurgica se di
età superiore a 80 anni, con creatinina di base >2,0 mg/dl, in ossigenoterapia
domiciliare, con FEV
1
<1 litro, con frazione di eiezione <25%, se affetti da
COPD (pneumopatia ostruttiva cronica) invalidante, con classificazione “New
York Heart Association” 3 o 4, con addome ostile, in dialisi, con IM (infarto
miocardico) negli ultimi sei mesi, con ipertensione non trattabile dal punto di
vista medico, con effetti residui di un precedente ictus, con obiezione culturale
alla trasfusione di sangue o emoderivati, con precedente intervento di bypass
renale o con aneurisma infiammatorio.
Prima di coinvolgere pazienti nella parte pivotale dello studio, i centri privi
di esperienza per quanto riguarda l’impianto dell’endoprotesi addominale
Zenith hanno sottoposto a trattamento un certo numero di pazienti iniziali
sotto la supervisione di un esperto. Questi pazienti di pratica, comprendenti
sia pazienti a rischio normale che ad alto rischio, sono stati seguiti in base al
medesimo programma di follow-up dei pazienti coinvolti nella parte pivotale
dello studio.
Tabella 6.3.1 - Confronto delle caratteristiche dei soggetti
Componente Zenith a rischio normale
Riparazione chirurgica a
rischio normale Valore P Zenith ad alto rischio Zenith di pratica
Età (anni) 71 ± 7 69 ± 7 0,03 77 ± 7 74 ± 8
Sesso maschile 94% (187/200) 89% (71/80) 0,22 92% (92/100) 90% (47/52)
Patologie attuali
16% (31/195) 25% (19/76) 0,12 24% (23/96) 9,6% (5/52) Vasculopatia periferica
Ipertensione
64% (127/200) 83% (65/78) 0,001 68% (67/99) 67% (35/52)
Insufficienza renale 0,0% (0/197) 0,0% (0/79) >0,99 5,2% (5/97) 1,9% (1/52)
Pneumopatia ostruttiva cronica (COPD) 20% (39/199) 18% (14/78) 0,87 34% (33/98) 22% (11/51)
Evento tromboembolico 4,5% (9/199) 7,7% (6/78) 0,38 7,1% (7/99) 1,9% (1/52)
Epatopatia 2,1% (4/192) 5,1% (4/79) 0,24 1,0% (1/99) 1,9% (1/52)
Diabete mellito 12% (24/199) 15% (12/79) 0,55 17% (17/99) 14% (7/51)
Insulino-dipendente 17% (4/24) 8,3% (1/12) 0,65 24% (4/17) 43% (3/7)
Condizioni mediche precedenti
39% (74/192) 29% (23/80) 0,13 35% (34/98) 35% (18/52) Infarto miocardico
Insufficienza cardiaca congestizia
5,0% (10/199) 12% (9/78) 0,07 16% (16/100) 10% (5/50)
Angina 49% (98/198) 39% (31/79) 0,14 45% (44/98) 44% (23/52)
Aritmia 20% (40/197) 22% (17/78) 0,87 28% (27/98) 24% (12/51)
Malattia cerebrovascolare 9,5% (19/199) 16% (13/79) 0,14 20% (20/99) 9,8% (5/51)
Infezione sistemica 1,0% (2/196) 0,0% (0/78) >0,99 3,1% (3/97) 0,0% (0/49)
Tumore 22% (43/200) 19% (15/80) 0,74 31% (31/99) 29% (15/51)
Anamnesi familiare di malattia aneurismatica 16% (24/150) 27% (17/63) 0,09 14% (11/77) 26% (10/38)
Sito precedentemente operato 10% (20/200) 15% (12/79) 0,22 10% (10/99) 14% (7/51)
Sito precedentemente irradiato 0,5% (1/197) 0,0% (0/79) >0,99 2,0% (2/100) 2,0% (1/51)
Abuso di alcoolici 3,6% (7/193) 10% (8/77) 0,04 3,1% (3/96) 4,0% (2/50)
Uso di tabacco
10% (20/193) 5,0% (4/80) 14% (13/96) 24% (12/49) Mai fumato
Fumato in passato
69% (133/193) 60% (48/80) 0,03 69% (66/96) 57% (28/49)
Fuma ancora 21% (40/193) 35% (28/80) 18% (17/96) 18% (9/49)
A causa dei criteri di inclusione, i pazienti ad alto rischio avevano un’età più avanzata ( P <0,001) e hanno evidenziato una maggiore incidenza di insufficienza renale
( P =0,004), di COPD ( P =0,01), di insufficienza cardiaca congestizia ( P =0,004) e di malattia cerebrovascolare ( P =0,02) rispetto ai pazienti a rischio normale.
Tabella 6.2.1 - Follow-up dei pazienti e statistiche 1
Trattamento Zenith a rischio normale
Riparazione chirurgica a
rischio normale
Intervallo 1 mese 12 mesi 24 mesi 1 mese 12 mesi 24 mesi
Nessun dispositivo 1 1 2 1 2 0 0 –
Conversione alla riparazione a cielo aperto 0 2 2 2 2 – – –
Deceduto 1 7 17 2 3 –
Ritirato/non presentatosi al follow-up 0 0 2 0 4 –
Disponibile 198 190 178 78 73 –
Imaging TC presso il centro di ricerca 191 168 110 69 58 –
Imaging TC presso il laboratorio centrale 190 165 99 69 59 –
Imaging reni-ureteri-vescica presso il centro di ricerca 179 153 108 – – –
Imaging reni-ureteri-vescica presso il laboratorio centrale 178 149 93 – – –
Valutato per endoleak presso il centro di ricerca 187 163 107 – – –
Valutato per endoleak presso il laboratorio centrale 161 148 92 – – –
Valutato per ingrossamento dell’aneurisma presso il centro di ricerca – 149 104 – – –
Valutato per ingrossamento dell’aneurisma presso il laboratorio centrale – 151 94 – – –
1 Nella tabella precedente e in quelle successive, la dimensione del gruppo campione usato per l’analisi dei dati varia per ciascuna delle scadenze indicate. Questa
variabilità è dovuta alla disponibilità del paziente per il follow-up, nonché al numero e alla qualità delle immagini disponibili per la valutazione alle scadenze
specifiche. Ad esempio, il numero e la qualità delle immagini disponibili per la valutazione degli endoleak a 12 mesi sono diversi dal numero e dalla qualità delle
immagini disponibili a 24 mesi a causa della variazione del numero delle procedure di imaging eseguite, del numero delle immagini fornito dal centro clinico al
laboratorio centrale e/o del numero di immagini di qualità accettabile ai fini della valutazione. I totali alle diverse scadenze indicate non sono cumulativi, tranne
quando diversamente specificato.
2
I totali alle diverse scadenze sono cumulativi.
6.3 Caratteristiche demografiche dei pazienti
Le Tabelle 6.3.1 e 6.3.2 mettono a confronto le caratteristiche dei soggetti e il diametro iniziale dell’aneurisma delle popolazioni trattate rispettivamente con
l’endoprotesi addominale Zenith e con la riparazione chirurgica a cielo aperto.