•
Średnica napełnionego balonika systemu użytego do założenia stentu powinna być
zbliżona do średnicy naczynia. Dobranie zbyt dużego stentu może doprowadzić
do rozerwania naczynia. Aby zapewnić pełne rozszerzenie stentu, balonik należy
wypełnić do minimalnego poziomu ciśnienia nominalnego.
•
Nie należy przekraczać podanego na etykiecie produktu nominalnego ciśnienia
rozerwania (RBP). Podczas napełniania należy monitorować ciśnienie w balonie.
Stosowanie ciśnienia większego niż podane na etykiecie wyrobu może spowodować
pęknięcie balonu z możliwością uszkodzenia błony wewnętrznej i rozwarstwienia
ściany naczynia.
•
Postdylatację należy wykonywać przy wysokim ciśnieniu za pomocą balonu o małej
podatności.
•
Niedostateczne rozprężenie stentu może skutkować jego przemieszczaniem się.
Należy dokładnie dobrać rozmiar stentu, aby po opróżnieniu balonu pozostawał
on w pełnym kontakcie ze ścianą tętnicy. Należy podjąć wszelkie środki w celu
zapewnienia całkowitego rozprężenia stentu. Patrz
część 9.0 Wskazówki dla lekarza
.
•
Umieszczenie stentu może potencjalnie ograniczać drożność bocznej gałęzi naczynia
wieńcowego.
•
Odzyskiwanie stentu (korzystanie z dodatkowych drutów, siatek i/lub szczypczyków)
może doprowadzić do dodatkowego uszkodzenia naczyń wieńcowych i/lub miejsca
dostępu naczyniowego. Do możliwych powikłań należą krwotoki, krwiak i tętniak
rzekomy.
•
W przypadku mnogich zwężeń w obrębie tego samego naczynia należy najpierw
założyć stent w obrębie zmiany dystalnej, a następnie proksymalnej. Zakładanie
stentów w takiej kolejności zapobiega przechodzeniu przez stent proksymalny
podczas zakładania stentu dystalnego oraz zmniejsza ryzyko uszkodzenia lub
przemieszczenia stentu proksymalnego.
•
Jeżeli zachodzi konieczność zastosowania kilku stentów uwalniających lek, należy
stosować wyłącznie stenty zbudowane z materiału o podobnym składzie (np. rodzina
stentów wieńcowych uwalniających ewerolimus XIENCE z identycznego materiału
kobaltowo-chromowego i pokrytych identyczną powłoką polimerową uwalniającą
lek). Możliwe interakcje z innymi stentami uwalniającymi leki lub stentami pokrytymi
powłokami nie były oceniane, dlatego należy unikać ich stosowania. Założenie kilku
przylegających do siebie stentów wykonanych z różnych metali może zwiększyć
ryzyko korozji
in vivo
, aczkolwiek testy korozyjne
in vitro
przy zastosowaniu stopu
L-605 CoCr w połączeniu ze stopem stali nierdzewnej 316L nie wykazały ryzyka
zwiększenia korozji.
•
Stopień ekspozycji pacjenta na lek oraz polimer jest bezpośrednio związany z liczbą
implantowanych stentów. Pacjent może otrzymać do czterech stentów wieńcowych
uwalniających ewerolimus XIENCE Sierra lub innych stentów wieńcowych
uwalniających ewerolimus z rodziny XIENCE (tj. XIENCE V, XIENCE PRIME, XIENCE
Xpedition, XIENCE Alpine), zależnie od liczby leczonych naczyń i długości zmian.
Pacjenci, u których wykonywane jest stentowanie ratunkowe, otrzymają dodatkowe
stenty z rodziny XIENCE. Zastosowanie wielu stentów z rodziny XIENCE będzie
skutkowało tym, że pacjent otrzyma większą dawkę leku i polimeru.
•
Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania stentu wieńcowego uwalniającego
ewerolimus XIENCE Sierra u pacjentów, u których w przeszłości stosowano
brachyterapię zmiany obecnie leczonej lub u których zastosowano brachyterapię
w celu leczenia restenozy w stencie wieńcowym uwalniającym ewerolimus
XIENCE Sierra, nie zostały określone. Zarówno brachyterapia naczynia, jak i stenty
wieńcowe uwalniające ewerolimus XIENCE Sierra wpływają na remodelowanie tętnic.
Potencjalny łączny wpływ tych dwóch metod leczenia na remodelowanie tętnic nie
jest znany.
5.3 Stosowanie łącznie z innymi procedurami
•
W przypadku zmian złożonych przygotowanie naczynia może się odbywać z użyciem
różnych urządzeń do mechanicznej aterektomii, jednak bezpieczeństwo i skuteczność
stosowania stentów XIENCE Sierra nie zostały potwierdzone w badaniach klinicznych
z urządzeniami do mechanicznej aterektomii (cewników do aterektomii kierunkowej,
cewników do aterektomii rotacyjnej) lub cewników do angioplastyki laserowej.
5.4 Usuwanie stentu/systemu
• Usuwanie systemu zakładania stentu przed rozprężeniem stentu:
Jeśli konieczne jest usunięcie systemu stentu przed rozprężeniem, należy dopilnować,
aby cewnik prowadzący był umieszczony współosiowo względem systemu
zakładania stentu, i ostrożnie wycofywać system zakładania stentu do cewnika
prowadzącego. Jeżeli w którymkolwiek momencie podczas wycofywania stentu do
cewnika prowadzącego zostanie stwierdzony nietypowy opór, system zakładania
stentu oraz cewnik prowadzący powinny zostać usunięte jako jedna jednostka. Należy
tego dokonać w warunkach bezpośredniej wizualizacji przy użyciu fluoroskopii.
• Wycofanie systemu zakładania stentu/balonu do postdylatacji z założonego stentu:
1. Opróżnić balon, stosując podciśnienie w urządzeniu do napełniania. Opróżnienie
większych i dłuższych balonów zajmie więcej czasu (aż do 30 sekund) niż balonów
mniejszych i krótszych. Potwierdzić opróżnienie balonu pod kontrolą fluoroskopową
i odczekać kolejne 10–15 sekund.
2. Nastawić urządzenie do napełniania na podciśnienie lub ciśnienie neutralne.
3. Ustabilizować pozycję cewnika prowadzącego tuż za ujściem tętnicy wieńcowej
i zakotwiczyć w miejscu. Utrzymać pozycję prowadnika wzdłuż odcinka z założonym
stentem.
4. Delikatnie wysunąć system zakładania stentu/balonu do postdylatacji, utrzymując
powolny, stały nacisk.
5. Zamknąć obrotową zastawkę hemostatyczną.
Uwagi
1) W przypadku napotkania oporu podczas wycofywania cewnika z założonego stentu
należy wykonać podane niżej czynności, aby poprawić ponowne zwinięcie balonu.
o
Ponownie napełnić balon, aż do uzyskania ciśnienia nominalnego.
o
Powtórzyć opisane powyżej czynności od 1 do 5.
2) Po pomyślnym wycofaniu balonu z założonego stentu nie powinien być wyczuwany
żaden opór w żadnym momencie podczas wycofywania systemu zakładania stentu lub
balonu do postdylatacji przez cewnik prowadzący; w przeciwnym razie wysunąć cały
system jako jedną jednostkę.
•
Nieprzestrzeganie tych zasad i/lub stosowanie nadmiernej siły w trakcie używania
systemu zakładania może spowodować utratę lub uszkodzenie stentu i/lub części
systemu zakładania.
•
Jeśli konieczne jest utrzymanie pozycji prowadnika i dotarcie do następnej zmiany/
tętnicy, prowadnik należy pozostawić w stałym położeniu, usuwając wszystkie
pozostałe elementy systemu.
5.5 Stan po wszczepieniu implantu
•
Należy zachować ostrożność podczas przesuwania prowadnika, balonu, systemu
zakładania lub cewników do obrazowania przez nowo założony stent, aby uniknąć
zmiany geometrii stentu.
•
Restenoza odcinka naczynia tętniczego ze stentem może wymagać jego ponownego
rozszerzania. Odległe wyniki ponownego rozszerzania stentu nie są obecnie znane.
•
Jeżeli pacjent wymaga obrazowania, patrz
część 5.7 Informacje na temat
bezpieczeństwa badania rezonansem magnetycznym (MRI).
5.6 Stosowanie w szczególnych populacjach
5.6.1 Ciąża
Kategoria ciąży C: patrz
część 6.2 Ciąża.
Nie przebadano produktu u kobiet w ciąży ani
u mężczyzn planujących ojcostwo. Nie przebadano wpływu na rozwijający się płód.
Wpływ stentu XIENCE V na rozwój prenatalny i po urodzeniu u szczurów nie wykazał
zmian względem prób kontrolnych. Po podaniu zwierzętom doustnej dawki 0,1 mg/kg
lub wyższej ewerolimus wykazał toksyczny wpływ na rozród, w tym embriotoksyczność
i fetotoksyczność
1
. Przed wszczepieniem stentu oraz przez rok po implantacji zaleca się
stosowanie skutecznej antykoncepcji. Chociaż nie istnieją przeciwwskazania, zagrożenia
oraz skutki dla rozrodczości nie są w tej chwili znane
1
.
5.6.2 Laktacja
Patrz
część 6.3 Laktacja
. Nie ustalono, czy ewerolimus jest przenoszony z mlekiem matki.
Przed wszczepieniem stentu należy podjąć decyzję o kontynuacji lub przerwaniu karmienia,
uwzględniając istotność stentu dla matki.
5.6.3 Stosowanie u dzieci
Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania stentu XIENCE Sierra u dzieci nie zostały
określone.
5.7 Informacje na temat bezpieczeństwa badania rezonansem magnetycznym (MRI)
Badania niekliniczne wykazały, że stent XIENCE Sierra — założony pojedynczo lub
w połączeniu z innymi stentami zachodzącymi jeden na drugi w konfiguracji o maksymalnej
długości do 71 mm — jest warunkowo bezpieczny w rezonansie magnetycznym (MR).
Pacjenci z tym stentem mogą być bezpiecznie poddani skanowaniu za pomocą systemu MR
bezpośrednio po umieszczeniu stentu pod następującymi warunkami:
•
statyczne pole magnetyczne o natężeniu 1,5 lub 3 tesli;
•
maksymalny gradient przestrzenny pola wynoszący 3000 Gs/cm;
•
maksymalna zgłoszona przez system rezonansu magnetycznego szybkość
pochłaniania promieniowania właściwego energii dla całego ciała (SAR) wynosząca
2,0 W/kg (w normalnym trybie działania).
W zdefiniowanych powyżej warunkach skanowania oczekuje się, że stent XIENCE Sierra
spowoduje maksymalny wzrost temperatury mniejszy niż 4,5ºC po 15 minutach ciągłego
skanowania.
W badaniach nieklinicznych artefakt obrazu powodowany przez urządzenie rozciąga się na
ok. 6 mm od stentu, XIENCE Sierra w przypadku obrazowania z zastosowaniem sekwencji
echa gradientowego lub sekwencji impulsów echa spinowego i systemu obrazowania
rezonansem magnetycznym o indukcyjności pola magnetycznego 3 T.
5.8 Interakcje z lekami
Patrz
część 6.1 Interakcje z lekami lub innymi substancjami
. Znany jest wpływ kilku leków
na metabolizm ewerolimusu. Ponadto mogą wystąpić interakcje z innymi lekami. Ewerolimus
jest substratem dla cytochromu P4503A4 (CYP3A4) oraz glikoproteiny P (PgP). Na
wchłanianie i późniejszą eliminację ewerolimusu mogą wpływać leki, które oddziałują na te
szlaki. Dowiedziono również, że ewerolimus zmniejsza klirens niektórych leków na receptę,
gdy jest podawany doustnie łącznie z cyklosporyną A (CsA). Nie wykonano formalnych
badań nad interakcjami stentu XIENCE Sierra z lekami z uwagi na ograniczoną ekspozycję
na ewerolimus uwalniany ze stentu. Dlatego należy zachować szczególną rozwagę przy
podejmowaniu decyzji o implantacji stentu XIENCE Sierra u pacjenta przyjmującego lek o
znanych interakcjach z ewerolimusem lub o zainicjowaniu terapii z zastosowaniem takiego
leku u pacjenta, któremu niedawno wszczepiono stent XIENCE Sierra.
5.9 Możliwe działania immunosupresyjne
Ewerolimus, aktywny składnik stentu XIENCE Sierra, jest środkiem immunosupresyjnym.
W czasie badań klinicznych rodziny stentów SPIRIT i XIENCE nie zaobserwowano
supresji układu odpornościowego. U pacjentów, którym wszczepiono jednocześnie kilka
stentów XIENCE Sierra, mogą wystąpić ogólnoustrojowe stężenia ewerolimusu, które
przejściowo mogą zbliżać się do poziomów immunosupresyjnych, szczególnie u pacjentów
z niewydolnością wątroby lub przyjmujących leki będące inhibitorami cytochromu CYP3A4
bądź glikoproteiny P. Z tego względu należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów
przyjmujących inne środki immunosupresyjne lub u których występuje ryzyko supresji
układu odpornościowego.
5.10 Możliwe zwiększenie poziomu lipidów
Doustne podawanie ewerolimusu pacjentom po transplantacji nerki oraz z rakiem
nerkowokomórkowym o wysokim stopniu zaawansowania było związane ze zwiększonym
poziomem stężenia cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi, które w niektórych
przypadkach wymagało leczenia. Wpływ substancji zaobserwowano w przypadku
niskich i wysokich dawek podczas przedłużonego doustnego przyjmowania substancji
w odpowiednich dawkach. W przypadku stosowania zgodnie ze wskazaniami do użycia
narażenie na działanie ogólnoustrojowych stężeń ewerolimusu uwalnianego ze stentu
XIENCE Sierra powinno być znacznie niższe od narażenia na działanie stężeń występujących
zwykle u pacjentów po transplantacji. Nie zaobserwowano zwiększonych stężeń
cholesterolu i trójglicerydów w surowicy w badaniach klinicznych z rodziny SPIRIT i XIENCE.
Doustne podawanie ewerolimusu razem z cyklosporyną wiązało się ze zwiększonymi
stężeniami cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi.
6.0 INFORMACJE O LEKU
6.1 Interakcje z lekami lub innymi substancjami
Ewerolimus jest w znacznym stopniu metabolizowany przez cytochrom P4503A4 (CYP3A4),
występujący w komórkach ściany jelita oraz wątroby. Ewerolimus jest substratem dla
transportera glikoproteiny P. Dowiedziono również, że ewerolimus zmniejsza klirens
niektórych leków na receptę, gdy jest podawany doustnie łącznie z cyklosporyną A (CsA).
z powyższych względów ewerolimus podawany doustnie może wchodzić w interakcje
z innymi lekami, w tym (ale nie wyłącznie) z inhibitorami i induktorami izoenzymów
CYP3A4; wchłanianie oraz eliminacja ewerolimusu może ulec zmianie pod wpływem leków
wpływających na wspomniane szlaki metaboliczne. Nie wykonano formalnych badań
1
Certican
®
ulotka Wlk. Brytania mar 2015, Afinitor
®
zatwierdzenie UE ChPL gru 2014,
Votubia
®
ChPL UE wrz 2014, Afinitor
®
ulotka USA sty 2015 oraz Zortress
®
ulotka USA wrz
2015. Najnowsze wersje ChPL/ulotek informacyjnych leków zamieszczono na stronach
www.MHRA.gov.uk, www.ema.europa.eu oraz www.fda.gov.
nad interakcjami stentów XIENCE Sierra lub XIENCE V z lekami z uwagi na ograniczoną
ekspozycję na ewerolimus uwalniany ze stentu XIENCE V. Podczas podejmowania decyzji o
umieszczeniu stentu XIENCE Sierra należy jednak zwrócić szczególną uwagę na układowe
i miejscowe interakcje z lekiem w ścianie naczynia u pacjentów przyjmujących lek, o którym
wiadomo, że wchodzi w interakcję z ewerolimusem.
Ewerolimus podawany doustnie może wchodzić w interakcje z następującymi lekami lub
środkami spożywczymi
1
:
•
inhibitory izoenzymu CYP3A4/glikoproteiny P:
o
środki przeciwgrzybiczne (np. flukonazol, ketokonazol, itrakonazol,
posakonazol, worykonazol);
o
antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna, klarytromycyna, telitromycyna);
o
blokery kanału wapniowego (np. werapamil, nikardypina, diltiazem);
o
inhibitory proteazy (np. rytonawir, atazanawir, sakwinawir, darunawir, indinawir,
nelfinawir, amprenawir, fosamprenawir);
o
inne substancje (np. cyklosporyna, nefazodon, cyzapryd, metoklopramid,
bromokryptyna, cymetydyna, danazol, sildenafil, terfenadyna, astemizol,
grejfrut/sok grejfrutowy, digoksyna).
•
induktory izoenzymu CYP3A4/glikoproteiny P:
o
antybiotyki (np. ryfampicyna, ryfabutyna, cyprofloksacyna, ofloksacyna);
o
leki przeciwdrgawkowe (np. karbamazepina, fenobarbital, fenytoina);
o
nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. efawirenz,
newirapina);
o
glukokortykoidy (np. deksametazon, prednizon, prednizolon);
o
inhibitory reduktazy HMGCoA (np. simwastatyna, lowastatyna);
o
inne (np. dziurawiec).
Więcej szczegółowych informacji dotyczących interakcji leków zamieszczono w najnowszej
ulotce informacyjnej leku ewerolimus
1
.
6.2 Ciąża
Ciąża kategorii C: brak odpowiednich badań nad ewerolimusem lub stentem XIENCE Sierra
u kobiet w ciąży. Wpływ podobnego stentu, XIENCE V, w okresie prenatalnym i po urodzeniu
u szczurów nie wykazał zmian względem grupy kontrolnej. Po podaniu zwierzętom doustnej
dawki 0,1 mg/kg lub wyższej ewerolimus wykazał toksyczny wpływ na rozród, w tym
embriotoksyczność i fetotoksyczność
1
. Przed wszczepieniem stentu oraz przez rok po
implantacji stentu XIENCE Sierra zaleca się stosowanie skutecznej antykoncepcji. Stent
XIENCE Sierra należy stosować u kobiet w ciąży tylko pod warunkiem, że potencjalne
korzyści z zastosowania stentu przeważają nad potencjalnymi zagrożeniami.
Nie oceniono bezpieczeństwa stosowania stentu XIENCE Sierra u mężczyzn planujących
ojcostwo.
6.3 Laktacja
Nie ustalono, czy ewerolimus jest przenoszony z mlekiem matki. Ponadto nie określono
właściwości farmakokinetycznych ani profilu bezpieczeństwa ewerolimusu u niemowląt.
Z tego względu matki powinny zostać poinformowane o potencjalnych ciężkich reakcjach
niepożądanych u niemowląt karmionych piersią. Przed wszczepieniem stentu XIENCE
Sierra należy podjąć decyzję o kontynuacji lub przerwaniu karmienia albo przeprowadzić
alternatywny zabieg przezskórnej interwencji wieńcowej.
7.0 POTENCJALNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Działania niepożądane, które mogą być związane z przezskórną interwencją wieńcową oraz
użyciem stentu wieńcowego w natywnych tętnicach wieńcowych, obejmują między innymi:
•
reakcje alergiczne lub nadwrażliwość na lateks, środek kontrastowy, środek
znieczulający, materiały urządzenia (kobalt, chrom, nikiel, wolfram, akryl
i fluoropolimery), a także interakcje z ewerolimusem, lekami przeciwkrzepliwymi lub
przeciwpłytkowymi;
•
powikłania naczyniowe w obszarze wprowadzania, które mogą wymagać
rekonstrukcji naczynia, w tym:
o
reakcje w miejscu cewnikowania;
o
krwawienie (wybroczyny, sączenie, krwiak, krwotok, krwawienie do przestrzeni
zaotrzewnowej);
o
przetoka tętniczo-żylna, tętniak rzekomy, tętniak, rozwarstwienie,
perforacja/pęknięcie;
o
zator (spowodowany powietrzem, tkanką, blaszkami miażdżycowymi,
materiałem zakrzepowym lub urządzeniem);
o
uszkodzenie nerwu obwodowego;
o
niedokrwienie naczyń obwodowych.
•
powikłania dotyczące tętnicy wieńcowej, które mogą wymagać dodatkowej
interwencji, w tym:
o
całkowita niedrożność lub nagłe zamknięcie naczynia;
o
przetoka tętniczo-żylna, tętniak rzekomy, tętniak, rozwarstwienie, perforacja/
pęknięcie;
o
oderwanie tkanki/przesunięcie blaszki miażdżycowej;
o
zator (spowodowany powietrzem, tkanką, blaszkami miażdżycowymi,
materiałem zakrzepowym lub urządzeniem);
o
zakrzepica wieńcowa lub w rusztowaniu (ostra, podostra, późna, bardzo
późna);
o
zwężenie lub restenoza.
•
powikłania dotyczące osierdzia, które mogą wymagać dodatkowej interwencji, w tym:
o
tamponada serca;
o
wysięk osierdziowy;
o
zapalenie osierdzia.
•
zaburzenia rytmu serca (w tym zaburzenia przewodzenia, arytmie niespecyficzne,
przedsionkowe lub komorowe), choroby niedokrwienne serca (w tym niedokrwienie
mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego (w tym ostry), skurcz naczyń
wieńcowych oraz niestabilna bądź stabilna dławica piersiowa);
•
udar/zaburzenia krążenia mózgowego (CVA) lub przemijający atak niedokrwienny
(TIA);
•
niewydolność układów i narządów:
o
zatrzymanie akcji serca i oddechu;
o
niewydolność serca;
o
niewydolność sercowo-płucna (w tym obrzęk płuc);
o
całkowita lub częściowa niewydolność nerek;
o
wstrząs.
•
choroby krwinek (w tym małopłytkowość poheparynowa [HIT]);
•
niedociśnienie/nadciśnienie;
•
zakażenie;
•
nudności i wymioty;
•
kołatanie serca, zawroty głowy i omdlenia;
•
ból w klatce piersiowej;
EL2115538 (2017-1
1-03
)
Page 81 of 206
Printed on : 2017-11-03
