•
Ved behandling af flere læsioner i det samme kar anlægges stenten i den distale
læsion, inden den anlægges i den proksimale læsion. Behandling i denne rækkefølge
udelukker behovet for at krydse den proksimale stent under anbringelse af den distale
stent og mindsker risikoen for beskadigelse eller løsrivelse af den proksimale stent.
•
Når der er behov for flere DES stents, må der kun anvendes stentmaterialer af
lignende sammensætning (f.eks. Everolimus eluerende koronarstents fra XIENCE
familien med identisk koboltkrom-stentsubstrat og identisk lægemiddeleluerende
polymerbelægning). Potentiel interaktion med andre lægemiddeleluerende stents eller
belagte stents er ikke blevet evalueret og bør undgås. Anbringelse af flere stents af
forskellige metaller, som har kontakt med hinanden, kan øge risikoen for korrosion
in vivo
, selvom test for korrosion
in vitro
med en stent af L-605 CoCr-legering i
kombination med en stent af 316L rustfrit stål-legering ikke så ud til at øge korrosion.
•
Omfanget af patientens eksponering for lægemiddel og polymer er direkte relateret
til antallet af implanterede stents. En patient kan modtage op til fire XIENCE Sierra
Everolimus eluerende koronarstents eller andre everolimus eluerende koronarstents fra
XIENCE familien (dvs. XIENCE V, XIENCE PRIME, XIENCE Xpedition, XIENCE Alpine)
afhængigt af antallet af behandlede kar og læsionens længde. De patienter, der får nød-
stenting, vil få yderligere stents i XIENCE familien. Anvendelse af flere stents i XIENCE
familien vil resultere i, at patienten får større mængder lægemiddel og polymer.
•
Sikkerheden og effektiviteten af XIENCE Sierra Everolimus eluerende koronarstent
hos patienter med tidligere brachyterapi af fokuslæsionen eller brug af brachyterapi til
behandling af restenose i stenten i en XIENCE Sierra Everolimus eluerende koronarstent
er ikke blevet fastlagt. Såvel vaskulær brachyterapi som Everolimus eluerende
koronarstents fra XIENCE Sierra familien ændrer arteriel remodellering. Den mulige
kombinerede effekt på arteriel remodellering med disse to behandlinger kendes ikke.
5.3 Anvendelse i forbindelse med andre indgreb
•
Mens klargøring af kar i komplekse læsioner kan omfatte brugen af forskellige
mekaniske aterektomienheder, er sikkerheden og effektiviteten af XIENCE Sierra
stents ikke blevet fastslået i kliniske undersøgelser med brug af enten mekaniske
aterektomienheder (retningsbestemte aterektomikatetre, roterende aterektomikatetre)
eller laserkatetre til angioplastik.
5.4 Stent-/systemfjernelse
• Fjernelse af stentfremføringssystemet før stentanlæggelse:
Hvis stentsystemet skal fjernes før anlæggelse, skal det sikres, at guidingkatetret
er koaksialt placeret i forhold til stentfremføringssystemet, hvorefter
stentfremføringssystemet forsigtigt trækkes tilbage ind i guidingkatetret. Hvis der
mærkes usædvanlig modstand på noget tidspunkt, når stenten trækkes tilbage i
guidingkatetret, skal stentfremføringssystemet og guidingkatetret fjernes som en
enkelt enhed. Dette skal udføres under direkte visualisering med fluoroskopi.
• Tilbagetrækning af stentfremføringssystemet/postdilatationsballonen fra den
anlagte stent:
1. Tøm ballonen ved at skabe undertryk i indeflatoren. Det vil tage længere tid at tømme
større og længere balloner (op til 30 sekunder) end mindre og kortere balloner.
Bekræft under fluoroskopi, at ballonen er tømt, og vent i yderligere 10-15 sekunder.
2. Sæt indeflatoren på "undertryk" eller "neutralt tryk".
3. Stabiliser guidingkatetrets position lige uden for det koronare ostium, og fastgør det.
Fasthold guidewirens placering over stentsegmentet.
4. Fjern forsigtigt stentfremføringssystemet/postdilatationsballonen med langsomt og
stabilt tryk.
5. Tilspænd den roterende hæmostatiske ventil.
Bemærkninger:
1) Hvis der mærkes modstand under tilbagetrækning af katetret fra den anlagte stent,
anvendes de følgende trin til at forbedre ballonens genfoldning:
o
Pump ballonen op igen til nominelt tryk.
o
Gentag trin 1 til 5 ovenfor.
2) Hvis der efter vellykket tilbagetrækning af ballonen fra den anlagte stent mærkes
modstand på noget tidspunkt, når stentfremføringssystemet eller postdilatationsballonen
trækkes tilbage i guidingkatetret, skal hele systemet fjernes som en enkelt enhed.
•
Manglende overholdelse af disse trin og/eller anvendelse af overdreven kraft på
fremføringssystemet kan potentielt medføre tab eller beskadigelse af stenten og/eller
fremføringssystemets komponenter.
•
Hvis det er nødvendigt at fastholde guidewirens position med henblik på efterfølgende
adgang til arterien/læsionen, skal guidewiren forblive på plads, mens de øvrige
systemkomponenter fjernes.
5.5 Efter implantation
•
Hvis det er nødvendigt at krydse en nyligt anlagt stent med en guidewire, en ballon, et
fremføringssystem eller billedbehandlingskatetre, skal der udvises forsigtighed for at
undgå at beskadige stentens form.
•
Efterfølgende restenose kan kræve gentagen dilatation af det arteriesegment, som
stenten er anlagt i. Langtidseffekten efter gentagen dilatation af stents kendes ikke på
nuværende tidspunkt.
•
Hvis patienten kræver billeddannelse, henvises til
afsnit 5.7 Oplysninger om sikkerhed
i forbindelse med MR-scanning (MRI).
5.6 Anvendelse i særlige populationer
5.6.1 Graviditet
Graviditetskategori C: se
afsnit 6.2 Graviditet.
Dette produkt er ikke blevet testet på gravide
kvinder eller mænd, der har til hensigt at få børn. Virkningerne på et foster under udvikling
er ikke blevet undersøgt. Effekterne af XIENCE V på prænatal og postnatal rotteudvikling
var ikke anderledes end kontrollerne. Det er påvist, at everolimus har reproduktive
toksicitetsvirkninger, herunder embryotoksicitet og fostertoksicitet, ved administration
som peroral dosis på 0,1 mg/kg eller over til dyr
1
. Det anbefales, at effektiv prævention
påbegyndes før implantation og fortsættes i et år efter implantationen. Skønt der ikke er
nogen kontraindikation, er risici og reproduktive virkninger ukendte på nuværende tidspunkt
1
.
5.6.2 Laktation
Se
afsnit 6.3 Laktation
. Det er ikke fastslået, om everolimus videregives i modermælk. Det
skal besluttes, om amning skal stoppes før stentimplantation, idet det tages i betragtning,
hvor vigtig stenten er for moderen.
5.6.3 Pædiatrisk anvendelse
Sikkerheden og effektiviteten af XIENCE Sierra stenten er ikke blevet fastslået hos
pædiatriske patienter.
1
Certican
®
UK-mærkning mar. 2015, Afinitor
®
EU-godkendelse SPC dec. 2014, Votubia
®
EU produktresumé sept. 2014, Afinitor
®
USA-mærkning jan. 2015 og Zortress
®
USA-
mærkning sept. 2015. Der henvises til www.MHRA.gov.uk, www.ema.europa.eu og
www.fda.gov for de seneste versioner af disse produktresuméer/mærkninger.
5.7 Oplysninger om sikkerhed i forbindelse med MR-scanning (MRI)
Ikke-klinisk test har påvist, at XIENCE Sierra stenten i enkelt og overlappende konfigurationer
op til 71 mm i længden er MR-betinget. En patient med denne anordning kan scannes i et
MR-system under følgende forhold:
•
Statisk magnetisk felt på 1,5 eller 3 Tesla
•
Maksimalt rumligt gradientfelt på 3000 gauss/cm
•
Maksimal gennemsnitlig helkrops-SAR (SAR = specifik absorptionshastighed) på
2,0 W/kg rapporteret for MR-systemet (normal driftsfunktion)
Under de ovennævnte scanningsforhold forventes XIENCE Sierra stentene at producere en
maksimal temperaturstigning på under 4,5 ºC efter 15 minutters kontinuerlig scanning.
I ikke-kliniske test strækker billedartefaktet forårsaget af anordningen sig ca. 6 mm
fra XIENCE Sierra stenten under billeddannelse ved brug af en gradientekko- eller
spinekkopulssekvens og et MR-system på 3T.
5.8 Lægemiddelinteraktioner
Se
afsnit 6.1 Interaktioner med lægemidler eller andre stoffer
. Flere lægemidler er kendt for
at påvirke metabolismen af everolimus, og andre lægemiddelinteraktioner kan også opstå.
Everolimus er kendt for at været et substrat til både cytochrome P4503A4 (CYP3A4) og
P-glycoprotein (PgP). Everolimus-absorption og efterfølgende eliminering kan påvirkes af
lægemidler, der påvirker disse forløb. Det er desuden blevet påvist, at everolimus nedsætter
clearance af visse receptpligtige lægemidler, når det indgives peroralt sammen med cyclosporin
(CsA). Der er ikke blevet udført formelle lægemiddelinteraktionsundersøgelser med XIENCE
Sierra stenten på grund af begrænset eksponering for everolimus elueret fra stenten. Derfor
bør muligheden for både systemiske og lokale lægemiddelinteraktioner i karvæggen tages i
betragtning, når der tages en beslutning om at anlægge XIENCE Sierra stenten hos en patient,
der tager et lægemiddel med kendt interaktion med everolimus, eller når det besluttes at
påbegynde behandling med et sådant lægemiddel hos en patient, der fornylig har fået en
XIENCE Sierra stent.
5.9 Mulig immunosuppression
Everolimus, den aktive ingrediens i XIENCE Sierra stenten, er et immunosuppressivt stof.
Immunosuppression blev ikke observeret i de kliniske undersøgelser SPIRIT og XIENCE
stent-familien. Det er dog muligt, at systemiske koncentrationer af everolimus hos
patienter, som modtager flere XIENCE Sierra anordninger samtidig, midlertidigt kan nå
immunosuppressive niveauer, særligt hos patienter, som også lider af leverinsufficiens,
eller som tager lægemidler, der hæmmer CYP3A4 eller P-glycoprotein. Derfor bør der tages
hensyn til patienter, der tager andre immunosuppressive stoffer, eller som er i fare for
immunosuppression.
5.10 Mulig lipidforhøjelse
Peroral everolimus brugt til patienter med nyretransplantation og fremskreden
nyrecellekarcinom blev forbundet med øget serumkolesterol og øgede triglyceridniveauer,
som i nogle tilfælde krævede behandling. Virkningen blev set med både lav- og højdosis
længerevarende peroral behandling på en dosisrelateret måde. Når den anvendes
i overensstemmelse med indikationerne, forventes eksponeringen for systemiske
everolimuskoncentrationer fra XIENCE Sierra stenten at være væsentligt lavere end den
eksponeringskoncentration, der sædvanligvis ses hos patienter med transplantater. Øget
serumkolesterol og øgede triglyceridniveauer blev ikke observeret i de kliniske undersøgelser
med familien af SPIRIT og XIENCE anordninger. Peroral administration af everolimus i
kombination med cyclosporin er blevet forbundet med øget serumkolesterol og øgede
triglyceridniveauer.
6.0 OPLYSNINGER OM LÆGEMIDLET
6.1 Interaktioner med lægemidler eller andre stoffer
Everolimus bliver omfattende metaboliseret af cytochrom P4503A4 (CYP3A4) i tarmvæggen
og leveren og er et substrat for modtransportøren P-glycoprotein. Det er desuden blevet
påvist, at everolimus nedsætter clearance af visse receptpligtige lægemidler, når det indgives
peroralt sammen med cyclosporin (CsA). Når everolimus gives peroralt, kan det således
interagere med andre lægemidler, som omfatter (men ikke er begrænset til) hæmmere og
induktorer af CYP3A4-isoenzymer. Absorption og efterfølgende eliminering af everolimus
kan påvirkes af lægemidler, der påvirker disse forløb. Der er ikke blevet udført formelle
lægemiddelinteraktionsundersøgelser med XIENCE Sierra eller XIENCE V stents på grund af
begrænset systemisk eksponering for everolimus elueret fra XIENCE V. Der skal dog tages
højde for de potentielle lægemiddelinteraktioner i karvæggen såvel systemisk som lokalt,
når der træffes beslutning om at anlægge XIENCE Sierra stent hos en patient, der tager et
lægemiddel med kendt interaktion med everolimus.
Når det ordineres som et peroralt lægemiddel, kan everolimus interagere med følgende
lægemidler eller fødevarer
1
:
•
CYP3A4/P-glycoprotein isozym-hæmmere
o
Antimykotika (f.eks. fluconazol, ketoconazol, itraconazol, posaconazol,
voriconazol)
o
Makrolidantibiotika (f.eks. erythromycin, clarithromycin, telithromycin)
o
Calciumantagonister (f.eks. verapamil, nicardipin, diltiazem)
o
Proteasehæmmere (f.eks. ritonavir, atazanavir, saquinavir, darunavir, indinavir,
nelfinavir, amprenavir, fosamprenavir)
o
Andre (f.eks. cyclosporin, nefazodon, cisaprid, metoclopramid, bromocriptin,
cimetidin, danazol, sildenafil, terfenadin, astemizol, grapefrugt/grapefrugtjuice,
digoxin)
•
CYP3A4/P-glycoprotein isozym-induktorer
o
Antibiotika (f.eks. rifampin, rifabutin, ciprofloxacin, ofloxacin)
o
Antiepileptika (f.eks. carbamazepin, phenobarbital, phenytoin)
o
Non-nukleosid revers transkriptase-hæmmere (f.eks. efavirenz, nevirapin)
o
Glukokortikoider (f.eks. dexamethason, prednison, prednisolon)
o
HMGCoA-reduktasehæmmere (simvastatin, lovastatin)
o
Andet (f.eks. perikon)
For mere detaljerede oplysninger om lægemiddelinteraktioner henvises til den nyeste
everolimus-mærkning
1
.
6.2 Graviditet
Graviditetskategori C: Der forefindes ingen fyldestgørende undersøgelser af gravide kvinder
i relation til everolimus eller XIENCE Sierra stenten. Effekterne af en tilsvarende stent,
XIENCE V, på prænatal og postnatal rotteudvikling var ikke anderledes end kontrollerne. Det
er påvist, at everolimus har reproduktive toksicitetsvirkninger, herunder embryotoksicitet og
fostertoksicitet, ved administration som peroral dosis på 0,1 mg/kg eller over til dyr
1
. Det
anbefales, at effektiv prævention påbegyndes før implantation af en XIENCE Sierra stent, og
at præventionen fortsat anvendes i et år efter implantationen. XIENCE Sierra stenten bør kun
anvendes til gravide kvinder, hvis mulige fordele ved stenten opvejer de mulige risici.
Sikkerheden af XIENCE Sierra stenten er ikke blevet vurderet hos mænd, der har til hensigt
at få børn.
6.3 Laktation
Det er ikke fastslået, om everolimus videregives i modermælk. Everolimus farmakokinetiske
profiler og sikkerhedsprofiler er ikke blevet fastslået hos spædbørn. Derfor skal mødre
oplyses om mulige alvorlige bivirkninger pga. everolimus hos diende spædbørn. Før
implantation af XIENCE Sierra stenten skal det besluttes, om amning skal stoppes, eller om
der skal udføres et andet perkutant koronart interventionsindgreb.
7.0 MULIGE KOMPLIKATIONER
Komplikationer, der kan være forbundet med PCI, behandlingsprocedurer og brug af en stent
i native koronararterier, omfatter, men er ikke begrænset til:
•
Allergisk reaktion eller overfølsomhed over for latex, kontraststoffer, anæstesi,
produktmateriale (kobolt, krom, nikkel, wolfram, acryl og fluoropolymerer) og
reaktioner over for everolimus, antikoagulations- eller antitrombocytmidler
•
Komplikationer ved vaskulær adgang, der kan kræve transfusion eller reparation af
karret, herunder:
o
Reaktioner ved katetersted
o
Blødning (ekkymose, udsivning, hæmatom, hæmorrhagi, retroperitoneal
blødning)
o
Arteriovenøs fistel, pseudoaneurisme, aneurisme, dissektion, perforation/ruptur
o
Emboli (luft, væv, plaque, trombemateriale eller enhed)
o
Beskadigelse af perifer nerve
o
Perifer iskæmi
•
Koronararteriekomplikationer, der kan kræve yderligere indgreb, herunder:
o
Total okklusion eller pludselig tillukning
o
Arteriovenøs fistel, pseudoaneurisme, aneurisme, dissektion, perforation/ruptur
o
Vævsprolaps/plaqueskift
o
Emboli (luft, væv, plaque, trombemateriale eller enhed)
o
Koronar- eller stenttrombose (akut, subakut, sen, meget sen)
o
Stenose eller restenose.
•
Perikardiale komplikationer, der kan kræve yderligere indgreb, herunder:
o
Hjertetamponade
o
Perikardieekssudat
o
Pericarditis
•
Hjertearytmier (herunder overledningsforstyrrelser, uspecifikke, atrielle og ventrikulære
arytmier) hjerteiskæmilidelser (herunder myokardieiskæmi, myokardieinfarkt
(herunder akut), koronararteriespasme og ustabil eller stabil angina pectoris)
•
Slagtilfælde/hjerneblødning og transitorisk iskæmisk attak (TIA)
•
Systemorgansvigt:
o
Kardiorespiratorisk arrest
o
Hjertesvigt
o
Hjertelungesvigt (herunder lungeødem)
o
Nyreinsufficiens/-svigt
o
Shock
•
Blodcellesygdomme (herunder heparininduceret trombocytopeni)
•
Hypotension/hypertension
•
Infektion
•
Kvalme og opkastning
•
Palpitationer, svimmelhed og besvimelse
•
Brystsmerter
•
Feber
•
Smerte
•
Død
Komplikationer forbundet med daglig peroral administration af everolimus i doser, der
varierer fra 1,5 mg til 10 mg dagligt, findes i produktresuméet (SPC) og mærkater til
lægemidlet
1
. Risiciene beskrevet nedenfor omfatter de forventede komplikationer, der er
relevante for den hjertepopulation, der henvises til i afsnittene Kontraindikationer, Advarsler
og forsigtighedsregler på everolimus-mærkning/-produktresuméer og/eller er observeret
ved forekomster ≥ 10 % i kliniske undersøgelser med peroral everolimus til forskellige
indikationer. Der henvises til lægemidlets produktresumé og mærkning vedrørende mere
detaljerede oplysninger og mindre hyppige komplikationer:
•
Abdominalsmerter
•
Anæmi
•
Angioødem (øget risiko ved samtidig brug af ACE-hæmmer)
•
Arterielle trombosehændelser
•
Blødning og koagulopati (herunder hæmolytisk-uræmisk syndrom [HUS], trombotisk
trombocytopenisk purpura [TTP] og trombotisk mikroangiopati – øget risiko ved
samtidig brug af cyclosporin)
•
Obstipation
•
Hoste
•
Diabetes mellitus
•
Diarré
•
Dyspnø
•
Embryo-føtal toksicitet
•
Erytem
•
Erytrodermi
•
Hovedpine
•
Hepatisk arterietrombose (HAT)
•
Hepatiske lidelser (herunder hepatitis og gulsot)
•
Hypersensibilitet over for det aktive stof everolimus, eller over for andre
rapamycinderivater
•
Hypertension
•
Infektion (bakterielle, svampe-, virus- eller protozoinfektioner, herunder infektioner
med opportunistiske patogener). Polyomavirus nefropati (PVAN), JC-virusforbundet
progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), uhelbredelige infektioner og sepsis er
blevet rapporteret hos patienter behandlet med peroral everolimus.
•
Nyrearterie- og -venetrombose
•
Ændrede laboratorietestresultater (øgede niveauer af serumkreatinin, proteinuri,
hyperkaliæmi; hyperglykæmi, dyslipidæmi herunder hyperkolesterolæmi og
hypertriglyceridæmi; leverfunktion tester anormalt; nedsatte niveauer af hæmoglobin,
lymfocytter, neutrofiler og trombocytter)
•
Lymfom og hudkræft
•
Kvalme
•
Nefrotoksicitet (i kombination med cyclosporin)
•
Ikke-infektiøs pneumonitis (herunder interstitiel lungesygdom)
•
Orale ulcerationer
•
Smerte
•
Pancreatitis
•
Perikardieekssudat
EL2115538 (2017-1
1-03
)
Page 64 of 206
Printed on : 2017-11-03
