•
Vid behandling av flera lesioner inom samma kärl ska stentning först utföras i den
distala lesionen, sedan i den proximala lesionen. Stentning i denna ordning gör att
man slipper korsa den proximala stenten vid inläggningen av den distala stenten,
vilket minskar risken för att den proximala stenten skadas eller lossnar.
•
Om flera DES-stentar krävs bör endast stentmaterial med liknande sammansättning
användas (t.ex. everolimusavgivande kranskärlsstentar från XIENCE-sortimentet med
identiskt kobolt-kromsubstrat och identisk läkemedelsavgivande polymerbeläggning).
Potentiell interaktion med andra läkemedelsavgivande eller belagda stentar har inte
utvärderats och ska undvikas. Placering av flera stentar av olika metaller i kontakt
med varandra kan öka risken för korrosion
in vivo
, även om korrosionstester
in vitro
med en stent av L-605 CoCr-legering i kombination med en stent av 316L-stållegering
inte visade sig öka korrosionen.
•
Omfattningen av patientens exponering för läkemedel och polymer är direkt
relaterad till antalet implanterade stentar. En patient kan få upp till fyra XIENCE
Sierra everolimusavgivande kranskärlsstentar eller andra everolimusavgivande
kranskärlsstentar från XIENCE-sortimentet (dvs. XIENCE V, XIENCE PRIME,
XIENCE Xpedition, XIENCE Alpine) beroende på antalet kärl som behandlas och
lesionslängden. De patienter på vilka bailout-stentning genomförs får ytterligare
stentar från XIENCE-sortimentet. Användningen av flera stentar från XIENCE-
sortimentet leder till att patienten tillförs större mängder läkemedel och polymer.
•
Säkerheten och effekten av XIENCE Sierra everolimusavgivande kranskärlsstent hos
patienter med tidigare brakyterapi av mållesionen eller användning av brakyterapi
för restenos på behandlad plats i en everolimusavgivande kranskärlsstent i
XIENCE Sierra-sortimentet har inte fastställts. Både vaskulär brakyterapi och
everolimusavgivande kranskärlsstentar i XIENCE Sierra-sortimentet förändrar arteriell
remodellering. Den potentiella kombinerade effekten på arteriell remodellering av
dessa båda behandlingar är inte känd.
5.3 Användning i samband med andra procedurer
•
Medan förberedelse av kärl vid komplexa lesioner kan omfatta användning av olika
mekaniska aterektomiinstrument, har säkerheten och effekten av XIENCE Sierra-
stentarna inte fastställts i kliniska prövningar med användning av antingen mekaniska
aterektomiinstrument (riktade aterektomikatetrar, roterande aterektomikatetrar) eller
laserangioplastikkatetrar.
5.4 Avlägsnande av stent/system
• Avlägsnande av stentbärarsystem före placering av stent:
Om avlägsnande av ett stentsystem krävs före placering, måste man säkerställa
att guidekatetern är koaxialt placerad i förhållande till stentbärarsystemet och
försiktigt dra tillbaka stentbärarsystemet in i guidekatetern. Om ovanligt motstånd
påträffas när som helst när stenten dras in i guidekatetern bör stentbärarsystemet
och guidekatetern avlägsnas som en enda enhet. Detta ska utföras under direkt
visualisering med fluoroskopi.
• Utdragning av stentbärarsystemet/postdilatationsballongen från den placerade
stenten:
1. Töm ballongen genom att anbringa negativt tryck på fyllningsinstrumentet. Större
och längre ballonger behöver mer tid (upp till 30 sekunder) för att tömmas än
mindre och kortare ballonger. Bekräfta ballongtömning under fluoroskopi och vänta
10–15 sekunder längre.
2. Ställ in fyllningsinstrumentet på "negativt" eller "neutralt" tryck.
3. Stabilisera guidekateterns position till precis utanför koronarostium och säkra
fastsättningen. Bibehåll ledarens position över stentsegmentet.
4. Avlägsna försiktigt stentbärarsystemet/postdilatationsballongen med långsamt och
stadigt tryck.
5. Dra åt den roterande hemostasventilen.
Anmärkningar:
1) Om motstånd påträffas under utdragning av katetern från den placerade stenten, ska
följande steg användas för att förbättra omlindning av ballongen:
o
Fyll ballongen igen upp till nominellt tryck.
o
Upprepa steg 1 till 5 ovan.
2) Om något motstånd känns vid något tillfälle när stentbärarsystemet eller
postdilatationsballongen dras in i guidekatetern efter det att ballongen dragits tillbaka från
den utplacerade stenten, ska hela systemet avlägsnas tillsammans som en enhet.
•
Om dessa anvisningar inte följs och/eller om man använder för stor kraft på
bärarsystemet kan detta leda till förlust av eller skada på stenten och/eller på
bärarsystemets komponenter.
•
Om ledarens läge måste bibehållas för efterföljande åtkomst till artär eller lesion,
lämnas ledaren kvar på plats medan övriga systemkomponenter avlägsnas.
5.5 Efter implantation
•
Om det är nödvändigt att korsa en nyligen placerad stent med en ledare, ballong,
ett bärarsystem eller avbildningskatetrar måste försiktighet iakttas så att stentens
geometri inte rubbas.
•
Efterföljande restenos kan kräva upprepad dilatation av artärsegmentet där stenten
sitter. Det långsiktiga resultatet av upprepad dilatation av stentar är okänt.
•
Information om patienten behöver bilddiagnostik finns i
avsnitt 5.7
Säkerhetsinformation för magnetisk resonanstomografi (MRT).
5.6 Användning i speciella populationer
5.6.1 Graviditet
Graviditetskategori C: se
avsnitt 6.2 Graviditet.
Denna produkt har inte testats på gravida
kvinnor eller män som har för avsikt att avla barn. Effekter på fostrets utveckling har
inte studerats. Effekterna av XIENCE V-stenten på utvecklingen hos prenatala eller
postnatala råttor avvek inte från kontrollgruppsindividerna. Vid administrering av oral dos
på 0,1 mg/kg eller mer till djur har everolimus uppvisat reproduktionstoxiska effekter,
inklusive embryotoxicitet och fostertoxicitet
1
. En effektiv preventivmetod bör inledas före
implantation och fortsätta under ett år efter implantationen. Även om det inte finns någon
kontraindikation, är riskerna och effekterna på reproduktionsförmågan är okända
1
.
5.6.2 Amning
Se
avsnitt 6.3 Amning
. Det är inte känt om everolimus distribueras i modersmjölk. Ett beslut
bör fattas huruvida amningen bör upphöra före stentimplantationen, baserat på hur viktig
stenten är för modern.
1
Certican
®
produktmärkning för Storbritannien mars 2015, Afinitor
®
EU-godkännande
SPC dec. 2014, Votubia
®
EU SPC sept. 2014, Afinitor
®
produktmärkning för USA
jan. 2015 och Zortress
®
produktmärkning för USA sept. 2015. Se www.MHRA.gov.uk,
www.ema.europa.eu och www.fda.gov för att få de senaste versionerna av dessa
produktresuméer/-märkningar.
5.6.3 Pediatrisk användning
Säkerheten och effekten för XIENCE Sierra-stenten hos pediatriska patienter har inte fastställts.
5.7 Säkerhetsinformation för magnetisk resonanstomografi (MRT)
Icke-kliniska tester har påvisat att XIENCE Sierra-stenten, i enkla och i överlappade
konfigurationer upp till 71 mm i längd, är MR-säker under specifika betingelser. En patient
med denna stent kan skannas i ett MRT-system under följande villkor:
•
Statiskt magnetiskt fält på 1,5 eller 3 tesla
•
Maximalt spatialt gradientfält på 3 000 gauss/cm
•
Maximalt MRT-systemrapporterat SAR-värde på 2,0 W/kg (normalt driftläge)
Under de skanningsförhållanden som definierats ovan förväntas XIENCE Sierra-stentarna
producera en maximal temperaturhöjning på mindre än 4,5 °C efter 15 minuters kontinuerlig
skanning.
I icke-kliniska tester sträcker sig den bildartefakt som orsakas av enheten cirka 6 mm från
XIENCE Sierra-stenten vid bildtagning med gradient- eller spinnekopulssekvens och ett
MRT-system på 3 T.
5.8 Läkemedelsinteraktioner
Se
avsnitt 6.1 Interaktioner med läkemedel och andra ämnen
. Flera läkemedel är kända
för att påverka everolimusmetabolismen, och även andra interaktioner med läkemedel
kan ske. Everolimus är känt som ett substrat för både cytokrom P4503A4 (CYP3A4) och
P-glykoprotein (PgP). Absorptionen av everolimus och efterföljande eliminering kan därför
påverkas av läkemedel som inverkar på dessa vägar. Everolimus har också visats reducera
elimineringen av vissa receptbelagda läkemedel när det administreras oralt tillsammans
med cyklosporin (CsA). Formella studier av läkemedelsinteraktion har inte utförts med
XIENCE Sierra-stenten på grund av den begränsade exponeringen för everolimus som avges
från stenten. Därför ska vederbörlig hänsyn tas till risken för både systemiska och lokala
läkemedelsinteraktioner i kärlväggen vid beslut om implantation av XIENCE Sierra-stent i en
patient som tar ett läkemedel med konstaterad interaktion med everolimus eller när beslut
fattas om att initiera behandling med ett sådant läkemedel hos en patient som nyligen fått
en XIENCE Sierra-stent.
5.9 Potentiellt immunsuppressiv effekt
Everolimus, det aktiva innehållsämnet i XIENCE Sierra-stenten, är ett immunsuppressivt
medel. Immunsuppression observerades inte i SPIRIT- och XIENCE-stentserien av kliniska
prövningar. För patienter som får flera XIENCE Sierra-enheter samtidigt kan det dock vara
möjligt att systemiska koncentrationer av everolimus tillfälligt närmar sig immunsuppressiva
nivåer, särskilt hos patienter som också har nedsatt leverfunktion eller som tar läkemedel
som hämmar CYP3A4 eller P-glykoprotein. Därför bör patienter beaktas som tar andra
immunsuppressiva medel eller som löper risk för immunsuppression.
5.10 Potentiellt förhöjd lipidnivå
Användning av oral everolimus hos njurtransplanterade patienter och patienter med
långt framskridet njurcellskarcinom förknippades med ökade serumkolesterol- och
triglyceridnivåer, vilket i vissa fall krävde behandling. Effekten observerades vid långvarig oral
behandling med både låga och höga doser, på ett dosrelaterat sätt. När produkten används
enligt indikationerna förväntas exponeringen för systemiska everolimuskoncentrationer
från XIENCE Sierra-stenten vara betydligt lägre än koncentrationsexponeringen som
vanligtvis erhålls hos transplanterade patienter. Ökade serumkolesterol- och triglyceridnivåer
observerades inte i SPIRIT- och XIENCE-sortimentet av kliniska prövningar. Oral
administrering av everolimus i kombination med cyklosporin har associerats med förhöjda
halter av serumkolesterol och triglycerider.
6.0 LÄKEMEDELSINFORMATION
6.1 Interaktioner med läkemedel och andra ämnen
Everolimus metaboliseras i stor utsträckning av cytokrom P4503A4 (CYP3A4) i tarmväggen
och levern och är ett substrat för transportproteinet P-glykoprotein. Everolimus har också
visats reducera elimineringen av vissa receptbelagda läkemedel när det administreras
oralt tillsammans med cyklosporin (CsA). Därför kan everolimus, när det ordineras som
ett oralt läkemedel, interagera med andra läkemedel som inkluderar (men är ej begränsat
till) hämmare och inducerare av CYP3A4-isozymer. Absorption och påföljande eliminering
av everolimus kan påverkas av läkemedel som påverkar dessa vägar. Formella studier av
läkemedelsinteraktion har inte utförts med XIENCE Sierra- eller XIENCE V-stentar, på grund
av den begränsade exponeringen för everolimus som avges från XIENCE V. Vederbörlig
hänsyn bör dock tas till risken för både systemiska och lokala läkemedelsinteraktioner i
kärlväggen vid beslut om implantation av XIENCE Sierra-stenten i en patient som tar ett
läkemedel med konstaterad interaktion med everolimus.
När everolimus förskrivs som ett oralt läkemedel kan det interagera med följande läkemedel
eller födoämnen
1
:
•
Hämmare av CYP3A4/P-glykoproteinisozym
o
Antimykotika (t.ex. flukonazol, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol,
vorikonazol)
o
Makrolidantibiotika (t.ex. erytromycin, klaritromycin, telitromycin)
o
Kalciumkanalblockerare (t.ex. verapamil, nikardipin, diltiazem)
o
Proteashämmare (t.ex. ritonavir, atazanavir, saquinavir, darunavir, indinavir,
nelfinavir, amprenavir, fosamprenavir)
o
Annat (t.ex. cyklosporin, nefazodon, cisaprid, metoklopramid, bromokriptin,
cimetidin, danazol, sildenafil, terfenadin, astemizol, grapefrukt/grapefruktjuice,
digoxin)
•
Inducerare av CYP3A4/P-glykoproteinisozym
o
Antibiotika (t.ex. rifampin, rifabutin, ciprofloxacin, ofloxacin)
o
Antiepileptika (t.ex. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin)
o
Icke-nukleosida omvänt transkriptashämmare (t.ex. efavirenz, nevirapin)
o
Glukokortikoider (t.ex. dexametason, prednison, prednisolon)
o
HMG CoA-reduktashämmare (simvastatin, lovastatin)
o
Annat (t.ex. johannesört)
Se senaste produktmärkning för everolimus för mer utförlig information om
läkemedelsinteraktioner
1
.
6.2 Graviditet
Graviditetskategori C: Det finns inga adekvata everolimus- eller XIENCE Sierra stent-
relaterade studier på gravida kvinnor. Effekterna av en liknande stent, XIENCE V, på
utvecklingen av prenatala eller postnatala råttor avvek inte från kontrollgruppsindividerna.
Vid administrering av oral dos på 0,1 mg/kg eller mer till djur har everolimus uppvisat
reproduktionstoxiska effekter, inklusive embryotoxicitet och fostertoxicitet
1
. En effektiv
preventivmetod bör inledas före implantation av en XIENCE Sierra-stent och fortsätta under
ett år efter implantationen. XIENCE Sierra-stenten bör endast användas hos gravida kvinnor
om de potentiella fördelarna med stenten uppväger de potentiella riskerna.
Säkerheten för XIENCE Sierra-stenten har inte utvärderats hos män som avser att avla barn.
6.3 Amning
Det är inte känt om everolimus distribueras i modersmjölk. Everolimus farmakokinetik
och säkerhetsprofiler har heller inte fastställts hos spädbarn. Följaktligen bör mödrar
informeras om potentiellt farliga biverkningar av everolimus hos spädbarn som ammas. Före
implantation av en XIENCE Sierra-stent bör beslut fattas om huruvida amningen bör avbrytas
eller om man bör utföra en alternativ perkutan koronar intervention.
7.0 POTENTIELLA BIVERKNINGAR
Biverkningar som kan associeras med behandlingsprocedurer för perkutan koronarintervention
och användning av en stent i nativa kranskärl inkluderar, men är ej begränsade till, följande:
•
Allergisk reaktion eller överkänslighet mot latex, kontrastmedel, narkos,
materialen i enheten (kobolt, krom, nickel, volfram, akryl och fluoropolymerer)
och läkemedelsreaktioner mot everolimus, antikoagulationsmedel eller
trombocytaggregationshämmande medel
•
Komplikationer i kärlaccessen, som kan kräva transfusion eller reparation av
blodkärlet, inklusive:
o
Reaktioner på kateterstället
o
Blödning (ekkymos, sipprande, hematom, hemorragi, retroperitoneal
hemorragi)
o
Arteriovenös fistel, pseudoaneurysm, aneurysm, dissektion, perforation/ruptur
o
Emboli (luft, vävnad, plack, trombotiskt material eller produkt)
o
Perifer nervskada
o
Perifer ischemi
•
Kranskärlskomplikationer som kan kräva ytterligare ingrepp, inklusive:
o
Total ocklusion eller plötslig kärlavstängning
o
Arteriovenös fistel, pseudoaneurysm, aneurysm, dissektion, perforation/ruptur
o
Vävnadsprolaps/plackflyttning
o
Emboli (luft, vävnad, plack, trombotiskt material eller produkt)
o
Koronar- eller stenttrombos (akut, subakut, sen, mycket sen)
o
Stenos eller restenos
•
Perikardiella komplikationer som kan kräva ytterligare ingrepp, inklusive:
o
Hjärttamponad
o
Perikardiell utgjutning
o
Perikardit
•
Hjärtarytmier (inklusive ledningsstörningar, ospecifika arteriella och ventrikulära
arytmier) Ischemisk hjärtsjukdom (inklusive myokardiell ischemi, hjärtinfarkt
[inklusive akut], kransartärspasm och instabil eller stabil angina pectoris)
•
Stroke/cerebrovaskulär händelse (CVA) eller transient ischemisk attack (TIA)
•
Systemisk organsvikt:
o
Hjärt-/andningsstillestånd
o
Hjärtsvikt
o
Hjärt- och lungsvikt (inklusive lungödem)
o
Njurinsufficiens/njursvikt
o
Chock
•
Blodkroppssjukdomar (inklusive heparininducerad trombocytopeni [HIT])
•
Hypotoni/hypertoni
•
Infektion
•
Illamående och kräkningar
•
Hjärtklappning, yrsel och synkope
•
Bröstsmärta
•
Feber
•
Smärta
•
Dödsfall
Biverkningar relaterade till daglig oral administrering av everolimus i doser som varierar
från 1,5 mg till 10 mg per dag finns i läkemedlets produktresumé och produktmärkningar
1
.
Bland de risker som beskrivs nedan finns förväntade biverkningar som är relevanta
för de hjärtpatienter som avses i kontraindikationerna, avsnitten om varningar och
försiktighetsåtgärder i everolimus produktmärkningar och produktresuméer och/eller som
har observerats med en incidens på ≥ 10 % i kliniska prövningar med oralt everolimus för
olika indikationer. Se läkemedlets produktresuméer och produktmärkningar för att få mer
utförlig information och för mindre vanliga biverkningar:
•
Buksmärta
•
Anemi
•
Angioödem (ökad risk vid samtidig användning av ACE-hämmare)
•
Arteriella tromboshändelser
•
Blödning och blodkoagulationssjukdom (inklusive hemolytiskt uremiskt syndrom
[HUS], trombotisk trombocytopen purpura [TTP] och trombotisk mikroangiopati) –
ökad risk vid samtidig cyklosporinanvändning
•
Förstoppning
•
Hosta
•
Diabetes mellitus
•
Diarré
•
Dyspné
•
Embryofetal toxicitet
•
Erytem
•
Dermatit, exfoliativ
•
Huvudvärk
•
Trombos i leverartär (HAT)
•
Leversjukdomar (inklusive hepatit och gulsot)
•
Överkänslighet mot everolimus som aktiv substans eller mot andra rapamycinderivat
•
Hypertoni
•
Infektion (bakterie-, svamp-, virus- eller protozooinfektioner, inklusive infektioner
med opportunistiska patogener). Polyomavirusassocierad nefropati (PVAN),
JC-virusassocierad progressiv multipel leukoencefalopati (PML), dödliga infektioner
och sepsis har rapporterats hos patienter som behandlats med oral everolimus)
•
Arteriell och venös njurtrombos
•
Förändringar av laboratorievärden (ökning av serumkreatinin, proteinuri, hypokalemi;
hyperglykemi, dyslipidemi inklusive hyperkolesterolemi och hypertriglyceridemi;
onormala leverfunktionstester; minskning av hemoglobin, lymfocyter, neutrofiler och
trombocyter)
•
Lymfom och hudcancer
•
Illamående
•
Nefrotoxicitet (i samband med cyklosporin)
•
Icke-infektiös pneumonit (inklusive interstitiell lungsjukdom)
•
Oral sårbildning
•
Smärta
•
Pankreatit
•
Perikardiell utgjutning
EL2115538 (2017-1
1-03
)
Page 50 of 206
Printed on : 2017-11-03
