jsou základní charakteristiky obou skupin vyváženější, a proto je porovnání klinických výstupů
spolehlivější. Klíčové výsledky tendenční analýzy za 6 měsíců a 1 rok, srovnávající data opor
Absorb BVS s XIENCE V, jsou prezentovány metodou váženého inverzního tendenčního skóre
(IPSW)
1
. Doplňkově bude později provedena tendenční analýza na základě dat pokračující
studie, jakmile budou tato data k dispozici. Výsledky tohoto porovnání jsou potvrzovány
probíhajícími klinickými studiemi.
8.5.1 6měsíční tendenční analýza
Pro tuto 6měsíční analýzu se používá třicet osm pacientů kohorty B skupiny 1 studie
ABSORB a 73 pacientů studie XIENCE V ošetřených stenty 3,0 x 18 mm ze SPIRIT FIRST a
SPIRIT II s 6měsíčními daty QCA. Jejich neupravená 6měsíční četnost MACE je 2,63% (1/38)
a 4,11% (3/73).
Výsledky:
Výsledkem úpravy souboru pacientů podle tendenčního skóre byla velikost vzorku
34 (Absorb BVS) a 66 (XIENCE V) z původních 38 a 73 v neupravených větvích. Upravená
data byla vyváženější, co se týče vstupních demografických a angiografických charakteristik
pacientů v obou větvích. Jejich klinické výstupy a angiografické výsledky po 6 měsících byly
srovnatelné. Upravené hodnoty výskytu MACE po 6 měsících byly 2,01% (0,7/34) pro větev
Absorb BVS a 5,27% (3,5/66) pro větev XIENCE V (
tabulka 8
) s nižším výskytem MACE
pozorovaným ve studii Absorb BVS, což je trend, který je v souladu s výsledky neupravených
skupin.
Tabulka 8: MACE v 6 měsících z dat upravených podle IPSW
Klinický výstup po
6 měsících
Systém Absorb BVS
(N = 34)
XIENCE V
(N = 66)
Hodnota p
MACE
[95% interval
spolehlivosti]
2,01% (0,7)
[0,00%, 6,73%]
5,27% (3,5)
[0,00%, 10,66%]
0,44
Pozdní restenóza zařízení po 6 měsících ve větvích upravených podle IPSW byla
0,14 ± 0,18 mm pro systém Absorb BVS vs. 0,12 ± 0,26 mm pro systém EECSS
XIENCE V, což odpovídá nevýznamným rozdílům mezi výstupy systému Absorb BVS
a systému EECSS XIENCE V (P = 0,68). Podobně nebyly v rámci analýzy upravené o
tendenční skóre mezi těmito dvěma zařízeními významné rozdíly % stenózy průměru uvnitř
zařízení, pozdní restenózy v segmentu a% stenózy průměru v segmentu (
tabulka 9
).
Tabulka 9: Angiografické výstupy v 6 měsících z dat upravených podle IPSW
Výsledky QCA po
6 měsících
Systém Absorb BVS
(N = 34)
XIENCE V
(N = 66)
Hodnota p
% stenózy průměru uvnitř
zařízení
17,59 ± 8,61
15,27 ± 9,50
0,24
% stenózy průměru v
segmentu
23,87 ± 9,48
23,83 ± 12,23
0,99
Pozdní restenóza uvnitř
zařízení (mm)
0,14 ± 0,18
0,12 ± 0,26
0,68
Pozdní restenóza v
segmentu (mm)
0,11 ± 0,29
0,08 ± 0,28
0,72
8.5.2 Jednoletá tendenční analýza
Před tendenční úpravou bylo k dispozici 314 pacientů s oporou Absorb BVS z kohorty B a
prozatímní množiny dat ze studie ABSORB EXTEND, a dále 905 pacientů ze studie XIENCE V
celkem z dílčích studií SPIRIT FIRST, SPIRIT II a SPIRIT III s 1letým sledováním, bez ohledu
na velikosti použitých prostředků k jejich léčbě. Jejich neupravená 1letá četnost MACE je
5,41% (17/314) a 5,64% (51/905).
Výsledky:
Po tendenční úpravě zůstalo v komparativní analýze 282 pacientů Absorb BVS
a 583 pacientů XIENCE V. Zvýšení rovnováhy bylo dosaženo mezi oběma kohortami s
nejvýraznějšími změnami pozorovanými v charakteristice lézí, které se již statisticky nelišily
mezi kohortami Absorb BVS a XIENCE V. K 37., 193. a 393. dni byly četnosti IM, ID-TLR,
MACE a TLF (selhání v cílové lézi definované jako srdeční smrt, IM související s cílovou
cévou a ID-TLR) srovnatelné mezi oběma upravenými kohortami. Souhrn výsledků po 1 roce
je uveden v
tabulce 10
. Po úpravách zůstaly četnosti MACE srovnatelné, s numericky
nižší četností získanou pro Absorb BVS (4,15%, 11,7/282) ve srovnání s XIENCE V
(5,63%, 32,8/583). Četnosti trombózy v opoře/stentu se statisticky nelišily (0,40% vs.
0,52%, p = 0,80).
Tabulka 10: Klinické výstupy v 1. roce z kohort upravených podle IPSW
Klinický výstup
v 1 roce
Systém Absorb BVS
(N = 282)
XIENCE V
(N = 583)
Hodnota p
MACE
[95% interval
spolehlivosti]
4,15%
[1,82%, 6,47%]
5,63%
[3,76%, 7,50%]
0,35
IM
[95% interval
spolehlivosti]
2,64%
[0,77%, 4,51%]
2,52%
[1,25%, 3,80%]
0,92
ID-TLR
[95% interval
spolehlivosti]
1,95%
[0,33%, 3,56%]
3,10%
[1,70%, 4,51%]
0,33
TLF
[95% interval
spolehlivosti]
4,15%
[1,82%, 6,47%]
5,09%
[3,30%, 6,87%]
0,54
Ověřená/
pravděpodobná
trombóza v
opoře/stentu
[95% interval
spolehlivosti]
0,40%
[0,0%, 1,14%]
0,52%
[0,0%, 1,11%]
0,80
Diskuze:
Metoda s úpravou o tendenční skóre dosáhla cíle zajistit vyváženost základních
charakteristik mezi skupinami XIENCE V a Absorb BVS z jiných studií ABSORB a SPIRIT.
Upravené výsledky ukázaly, že opora Absorb BVS je srovnatelná se stentem XIENCE V,
pokud jde o pozdní restenózu ve stentu v 6 měsících a klinické výstupy v 6 měsících a
1 rok po implantaci, a dále se potvrdila srovnatelnost mezi Absorb BVS a XIENCE V ve výše
uvedených parametrech z neupravených údajů.
8.5.3 Dvouletá tendenční analýza
Od uzávěrky dat dne 19. července 2013, před analýzou přizpůsobenou tendenčnímu
skóre, bylo po dobu 2 let k dispozici celkem 250 pacientů s Absorb BVS a 887 pacientů s
XIENCE V. Po přizpůsobení zbylo pro účely komparativní analýzy 178 pacientů s Absorb BVS
a 293 pacientů s XIENCE V.
Výsledky:
Po úpravě přizpůsobené tendenčnímu skóre zůstaly 2leté četnosti MACE a TLF
mezi kohortou systému Absorb BVS a kohortou systému XIENCE V podobné (6,7% vs.
8,9% pro MACE, a 6,2% vs. 8,2% pro TLF). Kohorta Absorb BVS vykazovala trend nižší
četnosti ID-TLR a srdeční smrti v porovnání s kohortou XIENCE V, ačkoli rozdíly nebyly
významné. 2letá četnost TVF byla numericky také nižší ve skupině Absorb BVS (7,3% vs.
2
Rosenbaum PR. Model-based direct adjustment. J Am Stat Assoc. 1987;82:387–394.
12,3%, p = 0,09). Upravené četnosti ověřené/pravděpodobné trombózy v opoře/stentu byly
po 2 letech u systémů Absorb BVS a XIENCE V podobné (0,6%; 95% interval spolehlivosti
[0,01%, 3,09%] vs. 1,4%; 95% interval spolehlivosti [0,37%, 3,46%], p = 0,65). Souhrn
klíčových dat je uveden níže v
tabulce 11.
Tabulka 11: Klinické výstupy v 2. roce z kohort upravených podle IPSW
Klinické výstupy
ve 2 letech
Systém Absorb BVS
(N = 178)
XIENCE V
(N = 293)
Hodnota p
Srdeční smrt
[95% interval spolehlivosti]
0,0%
[0,00%, 2,05%]
1,4%
[0,37%, 3,46%]
0,30
IM
[95% interval spolehlivosti]
4,5%
[1,96%, 8,66%]
4,4%
[2,38%, 7,47%]
1,00
ID-TLR
[95% interval spolehlivosti]
3,4%
[1,25%, 7,19%]
3,8%
[1,89%, 6,62%]
1,00
TLF
[95% interval spolehlivosti]
6,2%
[3,12%, 10,79%]
8,2%
[5,32%, 11,94%]
0,47
MACE
[95% interval spolehlivosti]
6,7%
[3,53%, 11,48%]
8,9%
[5,88%, 12,73%]
0,49
TVF
[95% interval spolehlivosti]
7,3%
[3,95%, 12,17%]
12,3%
[8,76%, 16,60%]
0,09
Ověřená/pravděpodobná
trombóza v opoře/stentu
[95% interval spolehlivosti]
0,6%
[0,01%, 3,09%]
1,4%
[0,37%, 3,46%]
0,65
Poznámka:
Složky (srdeční smrt, IM a ID-TLR) jsou prezentovány jako nehierarchické.
Diskuze:
Porovnatelnost systémů Absorb BVS a XIENCE V byla demonstrována pozdní
restenózou v opoře/stentu v 6 měsících (pouze kohorta B) a klinické výstupy v 6 měsících a
1 roce byly zachovány po dobu 2 let od implantace. Společná data potvrzují porovnatelnost
systémů Absorb BVS a XIENCE V na základě tendenčních analýz.
8.6
ABSORB II RCT
8.6.1 Uspořádání studie
Studie ABSORB II je po schválení, randomizované (Absorb BVS vs. XIENCE, 2:1), aktivně
řízené, jednoduše zaslepené multicentrické hodnocení prováděné v Evropě a na Novém
Zélandu. Pacienti mohou být léčeni s maximálně dvěma
de novo
nativními lézemi na
koronárních tepnách. Velikosti opory byly zvoleny na základě proximálního a distálního Dmax
(maximálního průměru) podle on-line QCA ≥2,25 mm až ≤3,8 mm a délkou léze ≤48 mm.
Velikosti použité ve studii byly 2,5 x 18 mm, 2,5 x 28 mm, 3,0 x 18 mm, 3,0 x 28 mm,
3,5 x 12 mm, 3,5 x 18 mm a 3,5 x 28 mm.
Koprimární endpointy byly 1) vazomotorika vyhodnocená podle změny středního průměru
lumen pre- a postnitrát po 3 letech (nadřazené) a 2) minimální průměr lumen po 3 letech
post nitrát mínus minimální průměr lumen po proceduře post nitrát (non-inferiorita,
zohledněno k nadřazenosti). Pacienti budou klinicky sledováni po 30 dnech, 180 dnech a po
1, 2 a 3 letech po provedení procedury. Morfologická a také funkční odezva bude hodnocena
po 3 letech na základě zobrazovacích metod, k nimž bude patřit angiografie, IVUS/IVUS-
virtuální histologie a Lipiscan, s vyhodnocením MSCT po 3 letech.
8.6.2 Shrnutí dat s klinickými výstupy
Vyhodnocení ABSORB II RCT bylo dokončeno 4. června 2013 s celkovým počtem
501 pacientů: Absorb BVS (N = 335); XIENCE (N = 166). V této části jsou shrnuta data
po roční kontrole:
Jak ukazuje
tabulka 12
, celková bezpečnost a funkčnost systému Absorb BVS byla podobná
jako u systému XIENCE. Jednoleté hodnoty TLF a MACE byly mezi větvemi těchto dvou
zařízení srovnatelné: 4,8% vs. 3,0% pro TLF (p = 0,3473); a 5,2% vs. 3,0% pro MACE (p
= 0,2832). Ani u větve Absorb BVS nebo XIENCE nedošlo k srdeční smrti a obě měly nízké
hodnoty IM, revaskularizace a trombózy stentu. Tyto nežádoucí kardiovaskulární události byly
obecně srovnatelné mezi oběma léčebnými větvemi kromě IM, která měla trend být vyšší
u systému Absorb BVS (4,5% vs. 1,2%, p = 0,0549) a pro všechny revaskularizace, které
měly trend být nižší v systému Absorb BVS (3,6% vs. 7,3%, p = 0,0758). Četnosti ARC
ověřené trombózy stentu/opory byly podobné u BVS (0,6%) a XIENCE (0,0%) (p = 1,000).
Tabulka 12: Klinický výstup po 1 roku
Systém
Absorb BVS
(N = 335)
XIENCE
(N = 166)
Rozdíl
(95% interval
spolehlivosti)
Hodnota p
Bezpečnost (nehierarchická)
Smrt%
0,0%
0,6%
-0,61%
[-3,35%, 0,65%]
0,33
Srdeční smrt%
0,0%
0,0%
0,00%
[NA]
1,00
Všechny infarkty
myokardu
4,5%
1,2%
3,33%
[-0,24%, 6,29%]
0,055
Q-IM
0,6%
0,0%
0,61%
[-1,71%, 2,18%]
0,55
NQ-IM
3,9%
1,2%
2,73%
[-0,77%, 5,55%]
0,095
Trombóza stentu/opory
(jednoznačná ARC)
0,6%
0,0%
0,6%
[11,7%, 2,16%]
1,00
Účinnost (nehierarchická)
ID-TLR
1,2%
1,8%
-0,61%
[-4,08%, 1,61%]
0,69
ID-TVR, nonTLR
0,9%
1,8%
-0,91%
[-4,35%, 1,19%]
0,41
ID-NTVR
1,5%
2,4%
-0,91%
[-4,65%, 1,56%]
0,49
ID-revaskularizace
2,7%
5,5%
-2,73%
[-7,49%, 0,76%]
0,13
Všechny TLR
1,2%
1,8%
-0,61%
[-4,08%, 1,61%]
0,69
Všechny TVR, nonTLR
1,8%
3,6%
-1,82%
[-6,28%, 0,67%]
0,23
Systém
Absorb BVS
(N = 335)
XIENCE
(N = 166)
Rozdíl
(95% interval
spolehlivosti)
Hodnota p
Všechny NTVR
1,8%
3,6%
-1,82%
[-6,00%, 1,05%]
0,23
Všechny revaskularizace
3,6%
7,3%
-3,64%
[-8,88%, 0,39%]
0,076
Složená bezpečnost a účinnost (hierarchická)
TLF (srdeční smrt, TVMI,
ID-TLR)
4,8%
3,0%
1,82%
[-2,46%, 5,18%]
0,34
TVF (srdeční smrt,
všechny IM, ID-TVR)
5,5%
4,8%
0,61%
[-4,24%, 4,43%]
0,78
MACE (srdeční smrt,
všechny IM, ID-TLR)
5,1%
3,0%
2,12%
[-2,19%, 5,53%]
0,28
PoCE (všechna úmrtí,
všechny IM, všechny
revaskularizace)*
7,3%
9,1%
0,8%
[0,43%; 1,48%]
0,47
* PoCE – kompozitní endpoint orientovaný na pacienta
8.7
Přínos technologie vstřebatelné cévní opory Absorb
V klinickém výzkumu ABSORB kohorta A prostředek Absorb BVS vykazoval vynikající
dlouhodobé klinické výsledky s nízkými hodnotami MACE až do 5 let s absencí jakékoliv
srdeční smrti, ID-TLR, Q-IM a trombózy podpory. Klinický výzkum ABSORB kohorta B
potvrzuje tato zjištění až do 3 let, včetně průchodnosti srovnatelné s XIENCE V. Navíc data
klinických výsledků pro jednoletý ABSORB II RCT a ABSORB EXTEND znovu prokázala a
potvrdila bezpečnost a funkčnost Absorb BVS se srovnatelnou MACE, TLF, revaskularizací
(ID-TLR) a trombózou stentu/opory jako komerčně dostupného XIENCE.
Absorb BVS tak má všechny funkce lékového stentu a nabízí zároveň budoucí potenciální
výhody plynoucí z absence permanentního kovového implantátu. Postupné vymizení
opory umožňuje hojení cévy a obnovení jejích funkcí tak, jak je uvedeno v části Výsledky
vazomotorických funkcí po 2 letech (části
8.2.4 Výsledky vazomotorických funkcí po
2 letech – 8.2.5 Diskuze
). Vstřebání implantátu může usnadnit případné opakované
intervence v cílové cévě/lézi nebo v postranních větvích, a to jak perkutánními, tak
chirurgickými prostředky, takže lze vybírat z širší škály léčebných metod. Závěrem lze
dodat, že polymerové implantáty na rozdíl od trvalých kovových nezpůsobují obrazové
artefakty během neinvazivního vyšetření CT nebo MR. To je další přínos, protože polymerová
vstřebatelná opora může být kompatibilnější s narůstajícím použitím neinvazivních kontrolních
zobrazovacích vyšetření oproti kovovým stentům, což může usnadnit léčbu pacienta a přinést
ekonomické úspory.
9.0
VÝBĚR A LÉČBA PACIENTA
9.1
Individualizace léčby
Před použitím systému Absorb GT1 BVS je u každého pacienta třeba zvážit výše uvedená
rizika a přínos. Při zvažování vhodnosti pacienta je nutno posoudit rizika protidestičkové
léčby. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s nedávno prodělanou aktivní gastritidou
nebo peptickým vředem.
Systém Absorb GT1 BVS je nutno kombinovat s protidestičkovou léčbou podle pokynů
ACC/AHA a ESC. Při výběru vhodného dávkování a trvání protidestičkové/antikoagulační
léčby doporučujeme zohlednit i informace z klinických zkoušek SPIRIT a studie ABSORB,
aktuální literaturu o stentech a oporách vylučujících léčivé látky a potřeby konkrétního
pacienta. Léky se doporučuje podávat nejméně po dobu šesti měsíců.
Je velmi důležité, aby pacient dodržoval doporučení k pooperační antiagregační léčbě. Předčasné
ukončení předepsané protidestičkové léčby může mít za následek vyšší riziko trombózy, infarktu
myokardu nebo smrti. Pokud se u pacienta předpokládá chirurgický nebo stomatologický výkon
vyžadující ukončení nebo přerušení protidestičkové léčby, musí lékař spolu s pacientem před
perkutánní koronární intervencí (PCI) posoudit, zda je vhodné použít oporu uvolňující everolimus
a užívat přidruženou doporučenou protidestičkovou léčbu. Pokud potřeba chirurgického nebo
stomatologického výkonu vyvstane až po PCI, je nutno posoudit jeho rizika a přínos v porovnání
s možnými riziky při přerušení nebo ukončení protidestičkové léčby.
U pacientů, jejichž protidestičkovou léčbu je nutno předčasně ukončit kvůli masivnímu
krvácení, je nutno pečlivě sledovat, zda se neobjeví známky možné srdeční příhody; po
stabilizaci pacienta je nutno tuto léčbu co nejdříve obnovit podle posouzení ošetřujícího lékaře.
10.0
INFORMACE O KLINICKÉM POUŽITÍ
10.1
Kontrola před použitím
Před použitím systém Absorb GT1 BVS opatrně vyjměte z obalu a prohlédněte, zda
nevykazuje známky zalomení, překroucení nebo jiného poškození. Zkontrolujte, zda opora
nezasahuje za RTG kontrastní značky balonku a zda je stále pevně svinutá na balonkovém
katetru. Pokud zjistíte jakékoli závady, výrobek nepoužívejte.
10.2
Potřebný materiál
• Vodicí katetry o minimálním vnitřním průměru 6F (1,8 mm/0,070) palce vhodného
tvaru pro cílovou cévu
• 2–3 stříkačky (10–20 cc)
• 1000 µ/500 cc heparinizovaný fyziologický roztok (HepFR)
• Vodicí drát 0,36 mm (0,014 palce) x 175 cm (min. délka)
• Rotační hemostatický ventil s minimálním vnitřním průměrem 2,44 mm (0,096 palce)
• Kontrastní látka ředěná fyziologickým roztokem 1:1
• Inflační zařízení
• Třícestný uzavírací kohout
• Rotátor
• Zavaděč vodicího drátu
10.3
Výběr cévy a léze
• K vyhodnocení průměru cílové cévy při vstupním vyšetření za účelem výběru vhodné
velikosti systému Absorb GT1 BVS
důrazně doporučujeme použít kvantitativní
zobrazovací techniku
.
• V
tabulce 13
jsou uvedeny rozsahy průměrů cílových cév ošetřovaných při výkonu
a
odpovídající průměry systému Absorb GT1 BVS.
Tabulka 13: Rozsah průměrů cílových cév a použité opory
Absorb GT1 BVS (kvantitativní zobrazení)
Distální a proximální průměr cílové cévy
Vhodný průměr systému
Absorb GT1 BVS
≥2,0 mm a ≤3,0 mm
2,5 mm
≥2,5 mm a ≤3,3 mm
3,0 mm
≥3,0 mm a ≤3,8 mm
3,5 mm
EL2103340 (4/24/15)
Page 74 of 137
RELEASED
RELEASED
Printed on : 04/29/2015
