6.5
Stan po implantacji – środki ostrożności
•
Należy zachować ostrożność podczas przechodzenia przez nowo założone
rusztowanie
prowadnikiem, balonikiem, systemem zakładania lub cewnikami do
obrazowania, aby uniknąć zmiany geometrii rusztowania.
• Leczenie przeciwpłytkowe należy podawać po zabiegu (patrz punkt
9.1 Dobór
schematu leczenia
).
6.6
Informacja na temat badań z zastosowaniem rezonansu magnetycznego
Porównanie do stentów metalowych* XIENCE PRIME wskazuje, że Absorb GT1 BVS
jest warunkowo bezpieczny w rezonansie magnetycznym (MR) i może być bezpiecznie
skanowany przy zachowaniu poniższych warunków:
• statyczne pole magnetyczne o indukcji nieprzekraczającej 3 tesli;
• gradient przestrzenny nieprzekraczający 2 500 gausów/cm;
• maksymalny, uśredniony dla całego ciała przyrost energii absorbowanej (SAR) równy
2,0 W/kg (normalny tryb działania) przez maksymalnie 15 minut obrazowania dla
każdej sekwencji.
W takim środowisku MR Absorb GT1 BVS nie powinien migrować ani nie powinno
występować niebezpieczeństwo związane z nagrzewaniem się rusztowania lub znacznika.
Nie przewiduje się wystąpienia zagrożeń związanych z wpływem wyżej opisanego
środowiska rezonansu magnetycznego na zawartość leku lub jego uwalnianie. Ze względu
na właściwości materiałowe, takie same ograniczenia co do warunków rezonansu
magnetycznego, jakie są właściwe dla stentu XIENCE PRIME, mają zastosowanie bardziej
zachowawczo do systemu Absorb GT1 BVS. Nie jest wiadome, czy jakość obrazu
otrzymanego w badaniu za pomocą rezonansu magnetycznego będzie obniżona, jeśli badany
obszar znajduje się w miejscu położenia systemu Absorb GT1 BVS lub w jego pobliżu.
*Badania niekliniczne przeprowadzono na systemach XIENCE PRIME w pojedynczych i
nakładających się konfiguracjach do 71 mm długości, a dane znajdują się w dokumentacji
Abbott Vascular.
6.7
Interakcje z lekami
Ewerolimus jest w znacznym stopniu metabolizowany przez cytochrom P4503A4 (CYP3A4),
występujący w komórkach ściany jelita oraz wątroby. Ewerolimus jest substratem dla
transportera glikoproteiny P. Dowiedziono również, że ewerolimus zmniejsza klirens niektórych
leków na receptę, gdy jest podawany doustnie łącznie z cyklosporyną A (CsA). Z powyższych
względów ewerolimus podawany doustnie może wchodzić w interakcje z innymi lekami,
w tym (ale nie wyłącznie) z inhibitorami i induktorami izoenzymów CYP3A4; wchłanianie
oraz eliminacja ewerolimusu może ulec zmianie pod wpływem leków wpływających na
wspomniane szlaki metaboliczne. Nie przeprowadzono formalnych badań nad interakcjami
leków z użyciem systemu Absorb GT1 BVS. Dlatego należy zachować szczególną rozwagę,
uwzględniając możliwość występowania ogólnych i miejscowych interakcji międzylekowych
w ścianie naczynia, przy podejmowaniu decyzji o implantacji systemu Absorb GT1 BVS u
pacjenta przyjmującego lek o znanych interakcjach z ewerolimusem.
Ewerolimus, przepisywany jako lek doustny, może oddziaływać z następującymi lekami lub
środkami spożywczymi
1, 2, 3, 4, 5
, między innymi:
• Inhibitory CYP3A4/PgP, które mogą podwyższać stężenie ewerolimusu we krwi:
°
Środek immunosupresyjny cyklosporyna;
°
środki przeciwgrzybicze (np. flukonazol, ketokonazol, itrakonazol, ketokonazol);
°
antybiotyki makrolidowe (np. klarytromycyna, erytromycyna);
°
blokery kanału wapniowego (np. werapamil, nikardypina, diltiazem);
°
inhibitory proteazy (np. nelfinawir, indinawir, amprenawir);
°
inne substancje (np. cyzapryd, metoklopramid, bromokryptyna, cymetydyna, danazol).
• induktory CYP3A4, które mogą zmniejszać stężenie leku ewerolimusu:
°
antybiotyki (np. ryfampicyna, ryfabutyna);
°
leki przeciwdrgawkowe (np. karbamazepina, fenobarbital, fenytoina);
°
nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. efawirenz, newirapina);
°
glukokortykoidy (np. deksametazon, prednizon, prednizolon);
°
inhibitory reduktazy HMGCoA (np. simwastatyna, lowastatyna);
°
inne (np. dziurawiec).
Więcej szczegółowych informacji dotyczących interakcji leków zamieszczono w najnowszej
ulotce informacyjnej leku ewerolimus
1, 2, 3 ,4, 5
.
6.8 Ciąża
Stosowanie produktu (systemu Absorb GT1 BVS) oraz ewerolimusu u kobiet ciężarnych i
karmiących piersią oraz u mężczyzn planujących posiadanie potomstwa nie zostało zbadane.
Wpływ na rozwijający się płód nie został zbadany. Chociaż nie istnieją przeciwwskazania,
zagrożenia oraz wpływ na funkcje rozrodcze nie są w tej chwili znane.
7.0
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
7.1
Zaobserwowane działania niepożądane
Działania niepożądane zaobserwowane w badaniach klinicznych ABSORB związane z
głównymi wynikami leczenia, tj. zgonem, zgonem sercowym, zawałem mięśnia sercowego
(MI) (z załamkiem Q i bez załamka Q), rewaskularyzacją leczonej zmiany (TLR) (poprzez
przezskórną interwencję wieńcową [PCI] lub pomostowanie aortalno-wieńcowe), zakrzepicą
w rusztowaniu oraz poważnymi incydentami wieńcowymi (MACE) spowodowanymi
niedokrwieniem (składającymi się ze zgonów sercowych, zawałów mięśnia sercowego oraz
niedokrwienia pochodzącego z rewaskularyzowanego naczynia [ID-TLR]) przedstawione
są w punkcie
8.0 Badania kliniczne systemu Absorb BVS.
Wszystkie pozostałe działania
niepożądane wymienione są w punkcie
7.2 Możliwe działania niepożądane.
7.2
Możliwe działania niepożądane
Działania niepożądane, które mogą być związane z przezskórną interwencją wieńcową,
procedurami leczenia oraz użyciem rusztowania wieńcowego w natywnych tętnicach
wieńcowych, obejmują między innymi:
• Gwałtowne zamknięcie naczynia
• Powikłania w miejscu wprowadzania
• Reakcje alergiczne lub nadwrażliwość
na środek cieniujący lub poli-L-laktyd
(PLLA), poli-D,L-laktyd (PDLLA), a także
interakcje z lekami przeciwpłytkowymi i
środkiem cieniującym
• Tętniak
• Zaburzenia rytmu, w tym przedsionkowe
i komorowe
• Przebicie tętnicy
• Przerwanie tętnicy
• Przetoka tętniczo-żylna
• Krwawienia, które mogą wymagać
przetoczeń krwi
• Zatrzymanie akcji serca
• Niewydolność serca, płuc lub nerek
• Tamponada serca
• Skurcz tętnicy wieńcowej
• Zator wieńcowy lub w rusztowaniu
• Zakrzepica wieńcowa lub w rusztowaniu
• Zgon
• Rozwarstwienie ściany tętnicy
wieńcowej
• Embolizacja dystalna (spowodowana
powietrzem, tkanką lub materiałem
zakrzepowym)
• Konieczność przeprowadzenia pilnego
lub niepilnego zabiegu
• Gorączka
• Hipotensja/nadciśnienie
• Zakażenie i ból
• Uszkodzenie tętnicy wieńcowej
• Niedokrwienie mięśnia sercowego
• Zawał mięśnia sercowego
• Nudności i wymioty
• Kołatanie serca
• Wysięk osierdziowy
• Zapalenie osierdzia
• Niedokrwienie obwodowe
(spowodowane uszkodzeniem naczynia)
• Uszkodzenie nerwu obwodowego
• Obrzęk płuc
• Tętniak rzekomy
• Całkowita lub częściowa niewydolność
nerek
• Ponowne zwężenie odcinka
z rusztowaniem
• Wstrząs
• Udar/zaburzenia krążenia mózgowego
oraz TIA
• Całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej
• Niestabilna lub stabilna dusznica
bolesna
• Powikłania naczyniowe, w tym
powikłania w obszarze wprowadzania,
które mogą wymagać rekonstrukcji
naczynia
• Komorowe zaburzenia rytmu, w tym
migotanie komór i częstoskurcz
komorowy
• Rozwarstwienie naczynia
Działania niepożądane związane z codziennym doustnym podawaniem ewerolimusu
w dawkach w zakresie 1,5 mg do 10 mg dziennie można znaleźć w charakterystyce produktu
leczniczego (ChPL) i ulotce informacyjnej leku
1,2,3,4,5
. Ryzyko opisane poniżej obejmuje
przewidywane działania niepożądane, istotne dla populacji kardiologicznej, wymienione
w punktach przeciwwskazania, ostrzeżenia i środki ostrożności u ulotkach informacyjnych/
ChPL ewerolimusu i/lub obserwowanych z częstością ≥ 10% w badaniach klinicznych
z przyjmowaniem ewerolimusu doustnego z różnych wskazań. Proszę zapoznać się z ChPL
i ulotkami informacyjnymi leku
1,2,3,4,5,
aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje i dane
dotyczące rzadszych działań niepożądanych.
• Ból w obrębie jamy brzusznej
• Niedokrwistość
• Obrzęk naczynioruchowy
• Zakrzepowe incydenty tętnicze
• Krwawienie i koagulopatia (w tym zespół
hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa
plamica małopłytkowa i zakrzepowa
mikroangiopatia)
• Zaparcie
• Kaszel
• Cukrzyca
• Biegunka
• Duszności
• Toksyczność dla zarodka i płodu
• Ból głowy
• Zakrzepica tętnicy wątrobowej
• Zaburzenia czynności wątroby (w tym
zapalenie wątroby i żółtaczka)
• Nadwrażliwość na substancję czynną
ewerolimusu, na inne pochodne
rapamycyny
• Nadciśnienie
• Zakażenia (bakteryjne, grzybicze,
pierwotniakowe lub wirusowe, w
tym zakażenia oportunistycznymi
patogenami. Zgłaszano nefropatie
powiązane z wirusem polioma (PVAN),
postępującą leukoencefalopatię
wieloogniskową powiązaną z wirusem
JC (PML), zakażenia zakończone
zgonem oraz posocznicę u pacjentów
leczonych podawanym doustnie
ewerolimusem)
• Zakrzepica żył i tętnic nerki
• Zmiany wyników badań laboratoryjnych
(podwyższenie stężenia kreatyniny
w surowicy, białkomocz, hipokaliemia;
hiperglikemia, dyslipidemia,
w tym hipercholesterolemia
i hipertriglicerydemia; nieprawidłowe
wyniki testów czynności wątroby;
spadek stężenia hemoglobiny,
limfocytów, neutrofilów i płytek krwi)
• Chłoniak i rak skóry
• Niepłodność męska
• Nudności
• Nefrotoksyczność (w połączeniu
z cyklosporyną)
• Nieinfekcyjne zapalenie płuc (w tym
śródmiąższowe choroby płuc)
• Owrzodzenia jamy ustnej
• Ból
• Zapalenie trzustki
• Wysięk osierdziowy
• Obrzęk obwodowy
• Wysięk opłucnowy
• Zapalenie płuc
• Gorączka
• Wysypka
• Niewydolność nerek
• Zakażenia górnych dróg oddechowych
• Zakażenie dróg moczowych
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
• Wymioty
• Powikłania gojenia ran (w tym zakażenia
ran i torbiel limfatyczna)
8.0
BADANIA KLINICZNE SySTEMU ABSORB BVS
System Absorb GT1 BVS jest oparty na urządzeniu źródłowym Absorb BVS. Badania
kliniczne opisane w punkcie
8.0
wykonywano na Absorb BVS.
System Absorb GT1 BVS ma ten sam tryb rozprężania, materiał szkieletowy, powłokę
rusztowania, gęstość dawki, stałe markery rusztowania i projekt rusztowania jak Absorb BVS.
System Absorb GT1 BVS różni się od Absorb BVS jedynie systemem zakładania. System
zakładania Absorb GT1 stosuje takie same zasady działania oraz materiały, jak w przypadku
innych systemów stentu szybkiej wymiany Abbott Vascular RX / systemów rusztowań oraz
wieńcowych cewników rozszerzających.
Ze względu na identyczną charakterystykę konstrukcji rusztowania Absorb GT1 względem
rusztowania Absorb, można przewidzieć, że działanie systemu Absorb GT1 BVS będzie
podobne do działania systemu Absorb BVS. Dlatego też w części tej wyniki badań
klinicznych dla Absorb BVS przedstawiono zbiorczo.
8.1
Badanie kliniczne ABSORB
Badanie kliniczne ABSORB to prospektywne, otwarte, wieloośrodkowe, międzynarodowe
badanie prowadzone w jednej grupie, oceniające bezpieczeństwo i skuteczność stosowania
systemu Absorb BVS w tętnicach wieńcowych. Badanie zostało zaprojektowane, aby objąć
do 30 pacjentów (grupa A) w 4 ośrodkach klinicznych, a następnie do 101 pacjentów
(grupa B) w 12 ośrodkach klinicznych w Europie i Azji Pacyficznej.
Kryteria włączenia:
Pacjenci w wieku co najmniej 18 lat, z rozpoznaną dusznicą,
niedokrwieniem mięśnia sercowego lub dodatnim wynikiem badania czynnościowego;
pacjentki w wieku rozrodczym z ujemnym wynikiem testu ciążowego w okresie 7 dni
przed procedurą wskaźnikową i stosujące skuteczną antykoncepcję podczas udziału
w badaniu klinicznym oraz pacjenci, którzy podpisali formularz świadomej zgody na udział
w badaniu przed włączeniem. Angiograficzne kryteria włączenia obejmowały: Nominalną
średnicę naczynia 3,0 mm; długość zmiany ≤ 8 mm w ocenie wzrokowej do ≤ 14 mm dla
rusztowania 3,0 x 18 mm; z % średnicą zwężenia (%DS) ≥ 50% i < 100%; przepływem
TIMI ≥ 1. Główne angiograficzne kryteria wyłączenia to między innymi: lokalizacja w ujściu;
lokalizacja w pniu lewej tętnicy wieńcowej w obszarze do 2 mm od odejścia LAD (lewej
przedniej gałęzi zstępującej) lub LCX (lewej gałęzi okalającej); znaczna krętość proksymalnie
do zmiany lub w jej obrębie; znaczne zgięcia (≥ 90°); silne zwapnienia; restenoza po
1
Certican
®
Wlk. Brytania ulotka Lis 2014
2
Afinitor
®
zatwierdzenie UE ChPL Gru 2014
3
Votubia
®
UE ChPL Wrz 2014
4
Afinitor
®
USA ulotka Gru 2014
5
Zortress
®
USA ulotka Lut 2013
Najnowsze wersje ChPL/ulotek informacyjnych leków zamieszczono na www.MHRA.gov.uk,
www.ema.europa.eu oraz www.fda.gov.
poprzedniej interwencji; obecność skrzeplin lub innych istotnych klinicznie zwężeń
w leczonym naczyniu lub gałęzi bocznej.
Strategia leczenia:
Wstępne rozszerzenie leczonej zmiany było obowiązkowe. Planowe
nakładanie się systemów Absorb BVS było niedozwolone. Wszczepienia ratunkowe musiały
być wykonywane z nakładaniem się systemów stentem XIENCE V o odpowiedniej długości,
a jeśli nie był dostępny, stentem CYPHER
®
uwalniającym sirolimus; wszczepienie ratunkowe
systemu Absorb BVS było niedozwolone. Postdylatacja była wykonywana zależnie od decyzji
operatora, ale wyłącznie balonikami dostosowanymi wielkością do granic rusztowania.
Leczenie przeciwpłytkowe:
Uczestnicy niepoddawani przewlekłemu leczeniu
przeciwpłytkowemu otrzymywali dawkę wysycającą wodorosiarczanu klopidogrelu
≥ 300 mg oraz kwasu acetylosalicylowego ≥ 300 mg na 6 do 72 godzin przed procedurą
wskaźnikową, jeśli było to możliwe, ale nie później niż 1 godzinę po procedurze. Wszyscy
pacjenci obowiązkowo otrzymywali leczenie przeciwkrzepliwe i inne leczenie w trakcie
wszczepiania rusztowania, zgodnie z przyjętym w ośrodku standardem opieki medycznej.
U wszystkich pacjentów utrzymano leczenie wodosiarczanem klopidogrelu w dawce dziennej
75 mg przez co najmniej 6 miesięcy oraz kwasem acetylosalicylowym w dawce dziennej
≥ 75 mg przez czas trwania badania (5 lat). Pacjentów, u których wystąpiła nadwrażliwość
na wodorosiarczan klopidogrelu, przestawiano na leczenie chlorowodorkiem tyklopidyny
w dawce zgodnej ze standardem opieki medycznej szpitala.
8.2
ABSORB – grupa A
8.2.1 Metodologia i stan obecny
Łącznie włączono do badania 30 pacjentów w grupie A, pomiędzy 7 marca 2006 roku a
18 lipca 2006 roku w czterech ośrodkach klinicznych w Europie i Nowej Zelandii.
W grupie A badania ABSORB implantowano system Absorb BVS u pacjentów z pojedynczą
zmianą
de novo
w natywnej tętnicy wieńcowej. Włączanie pacjentów do badania rozpoczęto
dla rozmiaru urządzenia 3,0 x 12 mm. Rozmiar 3,0 x 18 mm był dostępny później podczas
włączania i zastosowano go tylko u dwóch pacjentów.
Dostępne są wyniki badań kontrolnych po 30 dniach, 180 dniach, 270 dniach,
1 roku, 18 miesiącach, 2 latach, 3 latach, 4 latach i 5 latach, a także dane z badania
angiograficznego, IVUS (ultrasonografii wewnątrznaczyniowej), IVUS-VH (wirtualnej
histologii), palpografii i OCT (optycznej tomografii koherentnej) po 180 dniach i 2 latach.
Dostępne są również dane z wielowarstwowej tomografii komputerowej (MSCT) po
18 miesiącach oraz badania wazomotorycznego naczyń wieńcowych po 2 latach. Dalsze
obserwacje kliniczne grupy A badania ABSORB nie będą prowadzone, gdyż wizyta kontrolna
po 5 latach była ostatnią planowaną.
8.2.2 Wyniki leczenia po 5 latach
Po 5 latach częstość występowania poważnych incydentów wieńcowych (MACE)
spowodowanych niedokrwieniem (definiowanych jako złożony punkt końcowy obejmujący
zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego lub rewaskularyzację zmiany docelowej
spowodowaną niedokrwieniem) wynosiła 3,4% (
Tabela 4
). Wystąpił tylko jeden zawał
mięśnia sercowego bez załamka Q (szczytowy poziom troponiny 2,21 μg/l) związany
z leczeniem zwężenia nieograniczającego przepływu (zwężenie średnicy 42% w ilościowej
angiografii wieńcowej) systemem Absorb BVS wszczepionym 46 dni wcześniej u pacjenta,
który miał jeden epizod dławicy w spoczynku bez elektrokardiograficznych objawów
niedokrwienia. Ze względów bezpieczeństwa rusztowanie polimerowe zostało pokryte
metalowym stentem uwalniającym lek. Nie odnotowano nowych poważnych incydentów
wieńcowych pomiędzy 6. miesiącem a 5. rokiem obserwacji. Nie wystąpiły przypadki
zakrzepicy w rusztowaniu zgodnie z protokołem oraz definicją organizacji Academic Research
Consortium (ACR).
Tabela 4: Wyniki leczenia po 5 latach
Współczynniki
hierarchiczne
6 miesięcy
(N = 30)
12 miesięcy
(N = 29)
†
2 lata
(N = 29)
†
3 lata
(N = 29)
†
4 lata
(N = 29)
†
5 lat
(N = 29)
†
Zgon sercowy, %
0
0
0
0
0
0
Zawał mięśnia
sercowego, % (n)
3,3 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
Zawał serca (MI)
z załamkiem Q
0
0
0
0
0
0
Zawał mięśnia
sercowego bez
załamka Q
3,3 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
TLR spowodowana
niedokrwieniem, %
0
0
0
0
0
0
poprzez PCI
0
0
0
0
0
0
poprzez CABG
0
0
0
0
0
0
MACE spowodowane
niedokrwieniem
(zgon sercowy,
MI lub TLR na tle
niedokrwienia),
% (n)
3,3 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
3,4 (1)*
Zakrzepica w
rusztowaniu, %
0
0
0
0
0
0
Uwagi:
• Mianownik nie obejmuje pacjentów bez danych kontrolnych oraz tych, u których nie
wystąpiły żadne z poniższych zdarzeń: zgon, zawał mięśnia sercowego, dowolna
rewaskularyzacja (TLR, TVR, NTVR).
†
Jeden pacjent oficjalnie wycofał się z badania po 6 miesiącach.
* U tego pacjenta wykonano również TLR, niesklasyfikowaną jako TLR spowodowaną
niedokrwieniem (średnica zwężenia = 42%), a następnie doszło do podwyższenia
stężenia troponiny po zabiegu, które zakwalifikowano jako zawał serca bez załamka Q;
pacjent zmarł z powodu choroby Hodgkina w 888. dniu po zabiegu.
8.2.3 Wyniki angiograficzne, ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) i
optycznej tomografii koherentnej (OCT) po 180 dniach oraz po 2 latach
Wyniki ilościowej angiografii wieńcowej zebrano wyjściowo i po 180 dniach oraz 2 latach
po zabiegu. Dane po 180 dniach pokazały akceptowalną, późną utratę światła naczynia
w rusztowaniu równą 0,43 ± 0,37 mm prawdopodobnie spowodowaną remodelingiem
bioaktywnym lub mechaniczną późną utratą światła. W okresie od 180 dni do 2 lat zmiana
w późnej utracie światła naczynia w rusztowaniu była bardzo niska (0,48 ± 0,28 mm).
Badanie ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) w skali szarości po 180 dniach
wykazało istotne zmniejszenie średniej powierzchni światła naczynia (6,04 ± 1,12 mm
2
po zabiegu w porównaniu z 5,19 ± 1,33 mm
2
po 180 dniach, p < 0,001). Powierzchnia
naczynia pozostała bez zmian między badaniem wyjściowym i w kontroli po 180 dniach
(13,49 ± 3,74 mm
2
w porównaniu z 13,79 ± 3,84 mm
2
), wskazując brak występowania
istotnego remodelingu odśrodkowego i dośrodkowego. Po 2 latach główne obserwacje
dostarczone przez badanie IVUS w skali szarości wykazały wzrost minimalnej powierzchni
światła oraz średniej powierzchni/objętości światła z istotnym zmniejszeniem powierzchni/
objętości blaszki miażdżycowej pomiędzy 6. miesiącem a 2. rokiem.
EL2103340 (4/24/15)
Page 61 of 137
RELEASED
RELEASED
Printed on : 04/29/2015
