97
Implantáció előtti meghatározó tényezők
Az implantációt megelőző tervek alapján ellenőrizze, hogy a megfelelő eszköz
került-e kiválasztásra . A meghatározó tényezők többek között a következők:
1 . Arteria femoralis kiválasztása a fő grafttörzsrendszer felvezetéséhez (azaz a
kontralaterális, ill . ipsilateralis arteria iliaca kijelölése) .
2 . Az aortanyak, az aneurysma és az arteria iliacák által bezárt szög .
3 . Az aortanyak minősége .
4 . Az infrarenalis aortanyak és a disztális arteria iliacák átmérői .
5 . A renalis artériák és az aorta bifurkációs pontja között távolság .
6 . Az aorta bifurkációs pontja és az arteria iliaca interna/rögzítési hely(ek)
közötti távolság .
7 . Az arteria iliacákba kiterjedő aneurysmák esetében a megfelelő graft/artéria
kapcsolódási pont kiválasztása különösen gondos mérlegelést igényel .
8 . Vegye figyelembe a vaszkuláris meszesedés, stenosis és beszűkülés
mértékét .
A beteg előkészítése
1 . Az anaesthesiát, az anticoagulatiót és az életjelek monitorozását végezze a
kórházi előírások szerint .
2 . A beteget úgy helyezze el a leképező asztalon, hogy az aortaívtől a femoralis
bifurkációs pontokig terjedő terület fluoroszkóposan látható legyen .
3 . Mindkét arteria femoralis communist standard sebészeti technikával elő kell
készíteni sebészeti vagy perkután hozzáféréshez .
10.1 Bifurcatiós rendszer (2. ábra)
10.1.1 A bifurkációs fő grafttörzs előkészítése és öblítése
1 . Ellenőrizze, hogy a Captor hüvely be van-e helyezve a Captor vérzéscsillapító
szelepbe . Emelje meg a rendszer disztális csúcsát, és végezzen öblítést a
vérzéscsillapító szelepen lévő elzárócsapon át mindaddig, amíg folyadék nem
lép ki a bevezetőhüvely proximális végénél levő öblítőhoronyból . (
5a . ábra
)
Folytassa az öblítést, és összesen 20 ml öblítőfolyadékkal mossa át az
eszközt . Hagyja abba a befecskendezést, és zárja le az összekötőcsövön lévő
elzárócsapot .
MEGJEGYZÉS:
A graft öblítése gyakran heparinos fiziológiás sóoldattal
történik .
2 . Csatlakoztasson heparinos fiziológiás sóoldattal töltött fecskendőt a
fogantyú végén lévő átlátszó kónuszba . Fecskendezze be a folyadékot
mindaddig, amíg a dilatátor csúcsán meg nem jelenik a folyadék . (
6 . ábra
)
MEGJEGYZÉS:
A rendszer öblítése során emelje meg a rendszer disztális
végét, hogy elősegítse a levegő eltávozását .
3 . Áztasson steril gézpárnákat fiziológiás sóoldatba, és használja azokat a
Flexor bevezetőhüvely áttörlésére a hidrofil bevonat aktiválása céljából .
Bőségesen hidratálja mind a hüvelyt, mind a dilatátort .
10.1.2 Az iliacaszár előkészítése és öblítése
1 . Távolítsa el Peel-Away hüvelyt a vérzéscsillapító szelep hátuljáról .
(
8 . ábra
) Emelje meg a rendszer disztális csúcsát, és végezzen öblítést a
vérzéscsillapító szelepen lévő elzárócsapon át mindaddig, amíg folyadék
nem lép ki a bevezetőhüvely proximális végén levő öblítőhoronyból .
(
5b . ábra
)
Folytassa az öblítést, és összesen 20 ml öblítőfolyadékkal mossa
át az eszközt . Hagyja abba a befecskendezést, és zárja le az összekötőcsövön
lévő elzárócsapot .
MEGJEGYZÉS:
A graft öblítése gyakran heparinos fiziológiás sóoldattal
történik .
MEGJEGYZÉS:
Amikor a Peel-Away hüvelyt eltávolítja a vérzéscsillapító
szelep hátuljáról, ügyeljen arra, hogy a bejuttatórendszer hüvelyét a
dilatátor csúcsának támasztva mozdulatlanul tartsa, a lehetséges elmozdulás
korlátozása érdekében .
2 . Csatlakoztasson heparinos fiziológiás sóoldattal töltött fecskendőt a belső
kanülön levő fekete kónuszhoz . Fecskendezze be a folyadékot mindaddig,
amíg a dilatátor csúcsán meg nem jelenik a folyadék . (
7 . ábra
)
MEGJEGYZÉS:
A rendszer öblítése során emelje meg a rendszer disztális
végét, hogy elősegítse a levegő eltávozását .
10.1.3 Vaszkuláris hozzáférés és angiográfia
1 . Standard technikával, 18UT vagy 19UT G-s ultravékony falú artériás tűvel
szúrja meg a kiválasztott arteria femoralis communisokat . Az érbe való
belépés után vezesse fel a következőket:
• Vezetődrótok – szabványos 0,035 hüvelyk (0,89 mm) átmérővel, 145 cm
hosszal
• Megfelelő méretű hüvelyek (pl. 6 vagy 8 Fr)
• Öblítőkatéter (gyakran sugárfogó méretezőkatéter – pl. centiméter-
beosztású méretezőkatéter vagy egyenes öblítőkatéter)
2 . A renalis artériák, az aorta bifurkációs pontja és az arteria iliacák bifurkációs
pontja szintjének azonosítására végezzen angiográfiát .
MEGJEGYZÉS:
Ha szögletbe tört nyaknál fluoroszkópos szögmeghatározást
végez, szükséges lehet több, különböző nézetű angiogram készítése .
10.1.4 A fő grafttörzs elhelyezése
1 . Győződjék meg arról, hogy a bejuttatórendszer heparinos fiziológiás
sóoldattal való átöblítése és a rendszer teljes légtelenítése megtörtént .
2 . Adjon be szisztémásan heparint, és ellenőrizze az öblítőoldatokat . Minden
katéter- és/vagy vezetődrótcsere után öblítsen .
MEGJEGYZÉS:
Az eljárás egész tartama alatt kövesse nyomon a beteg
coagulatiós státusát .
3 . Az ipsilateralis oldalon cserélje a J-drótot merev vezetődrótra (LES,
0,035 hüvelyk (0,89 mm), 260 cm hosszú) és tolja előre a katéteren át fel a
mellkasi aortába . Távolítsa el az öblítőkatétert és a hüvelyt . Tartsa meg a
vezetődrót helyzetét .
4 . Felvezetés előtt, fluoroszkópos megfigyelés mellett helyezze a fő grafttörzs
bejuttatórendszerét a beteg hasára, hogy a kontralaterális ág sugárfogó
markerének orientációját meghatározhassa . A vérzéscsillapító szelep
oldalága külső referenciaként szolgálhat a kontralaterális ág sugárfogó
markeréhez .
5 . A fő grafttörzs bejuttatórendszerét vezesse fel a drót mentén az arteria
femoralisba, figyelve az oldalág referenciájára .
VIGYÁZAT: A bejuttatórendszer felvezetése során tartsa meg a vezetődrót
helyzetét .
VIGYÁZAT: Az endovaszkuláris graft csavarodásának elkerülésére a
bejuttatórendszer bármilyen kismértékű forgatása során ügyeljen arra,
hogy a rendszer valamennyi alkotóelemét (a külső hüvelytől a belső
kanülig) együtt, egy egységként forgassa .
6 . Tolja előre a bejuttatórendszert addig, amíg a négy arany sugárfogó marker
(amelyek a graft anyagának legproximálisabb szegmensétől 2 mm-re
helyezkednek el) (
9 . ábra
,
1 . illusztráció
) éppen a legalsó renalis szájadék
alá nem ér .
7 . Ellenőrizze a vezetődrót helyzetét a mellkasi aortában . Ellenőrizze a
graftrendszer orientációját: a kontralaterális ágnak a kontralaterális arteria
iliaca eredése fölött és ahhoz képest anterior helyzetben kell lennie . Ha a
kontralaterális ág sugárfogó markere nincs a megfelelő vonalban, fordítsa el
az egész rendszert addig, amíg a megfelelő helyzetbe nem kerül, félúton a
lateralis és anterior helyzet között, a kontralaterális oldalon .
• A „
” markermintázat a rövid (kontralaterális) ág anterior helyzetét jelzi .
(
9 . ábra
,
4 . illusztráció
)
• A „
” markermintázat a rövid (kontralaterális) ág posterior helyzetét jelzi .
(
9 . ábra
,
5 . illusztráció
)
• A „
l
” vonalalakú markermintázat a rövid (kontralaterális) ág lateralis helyzetét
jelzi . (
9 . ábra
,
6 . illusztráció
)
8 . Ismételje meg az angiográfiát annak ellenőrzésére, hogy a négy arany
sugárfogó marker legalább 2 mm-rel a legalsó renalis szájadék alatt
helyezkedik el .
9 . Győződjön meg arról, hogy a Captor vérzéscsillapító szelep nyitott állásba
van fordítva . (
10 . ábra
)
10 . A hüvely visszahúzása közben stabilizálja a szürke pozicionálót (a
bejuttatórendszer szárán) . Az eszköz helyzetét monitorozva a hüvely
visszahúzásával telepítse az első két fedett sztentet .
MEGJEGYZÉS:
A bejuttatórendszer nem tartalmaz csúcsi sapkát, azonban a
sztentgraft rendelkezik egy horgokkal ellátott suprarenalis sztenttel . A külső
hüvely visszahúzása előtt az eszközt precízen pozicionálni kell .
11 . Az asztal megmozdítása nélkül csökkentse a nagyítást a kontralaterális ág
sugárfogó markere helyzetének és a renalis artériák helyének ellenőrzése
céljából . Folytassa a hüvely visszahúzását, amíg a kontralaterális ág teljes
telepítése bekövetkezik . (
11 . ábra
)
Hagyja abba a hüvely visszahúzását .
MEGJEGYZÉS:
Ellenőrizze, hogy a kontralaterális ág legalább 5 mm-rel az
aorta bifurkációs pontja fölött, a kanüláláshoz kívánt helyen van .
12 . Ismételje meg az angiográfiát, és módosítsa az eszköz helyzetét, ha
szükséges .
13 . Miközben tartja a fekete markolatot, fordítsa el a fekete reteszgombot az
óramutató járásával ellentétes irányba, hogy működésbe hozza a kék forgó
fogantyút . (
12 . ábra
)
MEGJEGYZÉS:
Ha a fekete reteszgombot az óramutató járásával ellentétes
irányú elfordítás után eltávolítják a rendszerből, a kék forgó fogantyú
működésben marad . Folytassa az eljárást .
14 . Fluoroszkópos megfigyelés alatt fordítsa el a kék forgó fogantyút a nyíl
irányába (az óramutató járásával megegyező irányba), amíg ütközést nem
érez . (
13 . ábra
)
MEGJEGYZÉS:
Ha a kék forgó fogantyú megáll, mielőtt egy teljes fordulatot
megtenne, szemrevételezéssel ellenőrizze a fekete reteszgomb pozícióját, és
ha szükséges, fordítsa azt nyitott állásba .
MEGJEGYZÉS:
A fogantyúrendszer mechanizmusa és a biztonsági
megoldások manuálisan áthidalhatók; azonban ne erőltesse a fogantyút
anélkül, hogy előbb az összes hibaelhárítási művelet meg ne próbálta volna .
MEGJEGYZÉS:
A forgó fogantyú elfordítása kioldja a suprarenalis sztentet .
Ha ellenállást érez, vagy ha a rendszer meghajlását észleli, akkor az eszköz
megfeszül . Túlzottan nagy erő hatására a graft helyzete módosulhat . Ha
túlzottan nagy ellenállást tapasztal, vagy ha a bejuttatórendszer elmozdulását
észleli, akkor álljon meg, és mérlegelje a helyzetet . Ha a sztent nem oldódott ki
teljesen, lásd a
„12 . A FŐ GRAFTTÖRZS KIOLDÁSI HIBÁINAK ELHÁRÍTÁSA”
c . fejezetet
.
VIGYÁZAT: A suprarenalis sztent kinyitása során ellenőrizze, hogy a fő
grafttörzs vezetődrótja az aortaívhez képest éppen disztális helyzetbe
nyúlik, és hogy a vezetődrót maximális támaszt nyújt a rendszernek .
MEGJEGYZÉS:
A horgokkal ellátott suprarenalis sztent telepítése után nem
ajánlatos további kísérleteket tenni a graft helyzetének újbóli módosítására .
FIGYELMEZTETÉS: A Zenith Alpha hasi endovaszkuláris graft egyik része
egy rögzítőhorgokkal ellátott suprarenalis sztent . Amikor a suprarenalis
sztent közelében intervenciós eszközökkel dolgozik, rendkívüli
óvatossággal járjon el .
10.1.5 A kontralaterális iliaca vezetődrótjának elhelyezése
1 . A katétert és a vezetődrótot vezesse át a kontralaterális ág nyitott végén
keresztül a grafttörzsbe . Tolja előre a vezetődrótot a grafttörzsbe és a
mellkasi aortába . Az eszköz kanülálása könnyebben ellenőrizhető AP és
ferde nézetű fluoroszkópos felvételen .
2 . Kanülálás után tolja fel az angiográfiás katétert a vezetődrót mentén az
endovaszkuláris graft törzsébe . Távolítsa el a vezetődrótot, és végezzen
angiográfiát a pozíció ellenőrzésére . Vezesse be újra a vezetődrótot a
grafttörzs belsejébe, majd a mellkasi aortába . Távolítsa el az angiográfiás
katétert .
10.1.6 A kontralaterális iliacaszár elhelyezése és kinyitása
MEGJEGYZÉS:
Ha ezt az eszközt a Zenith Spiral-Z AAA iliacaszárral együtt
használja, a helyes telepítéssel és az átfedéssel kapcsolatos utasításokat a
Zenith Spiral-Z AAA iliacaszár használati utasításában találja .
VIGYÁZAT: Győződjön meg róla, hogy a kontralaterális iliacaszár lett
kiválasztva .
MEGJEGYZÉS:
Amikor 42 vagy 59 mm-es szárgraftot használnak az ipsilateralis
oldalon, a kontralaterális szár átfedése a kontralaterális fő grafttörzságban
legfeljebb 16 mm lehet .
1 . A képerősítőt állítsa olyan helyzetbe, hogy mind a kontralaterális arteria
iliaca interna, mind a kontralaterális arteria iliaca communis látható legyen .
2 . A kontralaterális iliacaszár bejuttatórendszerének felvezetése előtt
fecskendezzen be kontrasztanyagot a kontralaterális femoralis hüvelyen át, a
kontralaterális arteria iliaca interna lokalizálása céljából .
