156
7 . Aneurysm som räcker in i höftartärerna kan behöva särskilt övervägande vid
val av lämpligt graft-/artärgränsområde .
8 . Ta hänsyn till graden av kärlförkalkning, stenos och förträngning .
Förberedelse av patienten
1 . Se institutionens protokoll beträffande anestesi, koagulationshämmande
behandling och övervakning av vitala tecken .
2 . Placera patienten på bildtagningsbordet så att fluoroskopisk visualisering
möjliggörs från aortabågen till de femorala bifurkationerna .
3 . Båda gemensamma lårbensartärerna bör förberedas med standardtekniker
för antingen kirurgisk eller perkutan åtkomst .
10.1 Bifurkerat system (Fig. 2)
10.1.1 Förberedelse/spolning av bifurkerad huvudstomme
1 . Kontrollera att Captor-hylsan har förts in i Captor hemostasventil . Lyft
systemets distala spets och spola genom infusionskranen på Captor
hemostasventil tills vätska kommer ut ur spolningsskåran vid införarhylsans
proximala ände . (
Fig . 5a
)
Fortsätt injicera totalt 20 ml spolvätska genom
anordningen . Avbryt injektionen och stäng kranen på anslutningsslangen .
OBS!
Graftspollösning bestående av hepariniserad koksaltlösning används
ofta .
2 . Anslut sprutan med hepariniserad koksaltlösning till den genomskinliga
fattningen i handtagets ände . Spola tills vätska rinner ut ur dilatatorns spets .
(
Fig . 6
)
OBS!
Lyft systemets distala ände vid spolning av systemet för att underlätta
avlägsnande av luft .
3 . Dränk in sterila kompresser med koksaltlösning och använd dem för att
torka av Flexor införarhylsa för att aktivera den hydrofila beläggningen .
Hydratisera både hylsa och dilatator rikligt .
10.1.2 Förberedelse/spolning av iliakaliskt graftben
1 . Avlägsna Peel-Away-hylsan från hemostasventilens baksida . (
Fig . 8
)
Lyft systemets distala spets och spola genom infusionskranen på
hemostasventilen tills vätska kommer ut ur spolningsskåran vid
införarhylsans proximala ände . (
Fig . 5b
)
Fortsätt injicera totalt 20 ml
spolvätska genom anordningen . Avbryt injektionen och stäng kranen på
anslutningsslangen .
OBS!
Graftspollösning bestående av hepariniserad koksaltlösning används
ofta .
OBS!
Vid borttagningen av Peel-Away-hylsan från hemostasventilens
baksida ska du säkerställa att införingssystemets hylsa hålls stilla mot
dilatatorspetsen för att begränsa möjliga rörelser .
2 . Anslut sprutan med hepariniserad koksaltlösning till den svarta fattningen
på den inre kanylen . Spola tills vätska rinner ut ur dilatatorns spets . (
Fig . 7
)
OBS!
Lyft systemets distala ände vid spolning av systemet för att underlätta
avlägsnande av luft .
10.1.3 Kärlåtkomst och angiografi
1 . Punktera de valda gemensamma lårbensartärerna med standardteknik med
en artärnål med måttet 18UT eller 19UT (ultratunn) . För in vid kärlingång:
• Ledare – standard 0,035 tums (0,89 mm) diameter, 145 cm längd
• Hylsor av lämplig storlek (t.ex. 6 eller 8 Fr.)
• Spolningskateter (ofta röntgentäta dimensioneringskatetrar – t.ex.
dimensioneringskateter för centimeter eller rak spolningskateter)
2 . Utför angiografi för att identifiera nivåerna för njurbifurkationer,
aortabifurkation och iliakaliska bifurkationer .
OBS!
Om fluoroskopvinkling används med en vinklad hals kan det bli
nödvändigt att utföra angiogrammen med hjälp av olika projektioner .
10.1.4 Placering av huvudstomme
1 . Se till att införingssystemet har spolats med hepariniserad koksaltlösning
och att all luft avlägsnats ur systemet .
2 . Ge systemiskt heparin och kontrollera spollösningarna . Spola efter varje
kateter- och/eller ledarbyte .
OBS!
Övervaka patientens koagulationsstatus under hela ingreppet .
3 . Byt ut J-ledaren mot en styv ledare (LES) med en diameter på 0,035 tum
(0,89 mm) och en längd på 260 cm på den ipsilaterala sidan och för fram
den genom katetern och upp till bröstaortan . Avlägsna spolningskateter
och hylsa . Bibehåll ledarens position .
4 . Placera införingssystemet för huvudstomme på patientens buk under
fluoroskopi före införing för att fastställa orienteringen hos den
kontralaterala lemmens röntgentäta markering . Hemostasventilens sidoarm
kan användas som extern referens för den röntgentäta markeringen på den
kontralaterala lemmen .
5 . För in införingssystemet för huvudstomme över ledaren, in i lårbensartären,
medan du är uppmärksam på sidoarmsreferensen .
VAR FÖRSIKTIG: Bibehåll ledarens läge under insättning av
införingssystemet .
VAR FÖRSIKTIG: För att förhindra att det endovaskulära graftet snos
när införingssystemet vrids, måste du vara noga med att vrida alla
systemkomponenter tillsammans (från den yttre hylsan till den inre
kanylen) .
6 . För fram införingssystemet tills de fyra röntgentäta markeringarna av guld
(som är belägna 2 mm från graftmaterialets mest proximala segment)
(
Fig . 9
,
Bild 1
) är precis under den nedersta njuröppningen .
7 . Kontrollera ledarens läge i bröstaortan . Säkerställ att graftsystemet är riktat
så att den kontralaterala lemmen är placerad ovanför och anteriort om den
kontralaterala höftartärens ursprung . Om den röntgentäta markeringen
på den kontralaterala lemmen inte är korrekt inriktad ska hela systemet
vridas tills det är korrekt placerat halvvägs mellan en lateral och en anterior
position på den kontralaterala sidan .
• Markeringsformen
indikerar en anterior position hos den korta
(kontralaterala) lemmen . (
Fig . 9
,
Bild 4
)
• Markeringsformen
a anger en posterior position hos den korta
(kontralaterala) lemmen . (
Fig . 9
,
Bild 5
)
• Markeringsformen
l
-linje indikerar en lateral position hos den korta
(kontralaterala) lemmen . (
Fig . 9
,
Bild 6
)
8 . Upprepa angiogrammet för att kontrollera att de fyra röntgentäta
markeringarna av guld ligger 2 mm eller mer under den mest inferiora
öppningen i njuren .
9 . Säkerställ att Captor hemostasventil är vriden till öppet läge . (
Fig . 10
)
10 . Stabilisera den gråa lägesställaren (skaftet på införingssystemet) medan
hylsan dras tillbaka . Utplacera de första två täckta stentarna genom att dra
ut hylsan medan du övervakar anordningens position .
OBS!
Införingssystemet använder inget övre skydd, men stentgraftet har en
suprarenal stent med hullingar . Anordningen ska placeras korrekt innan den
yttre hylsan avlägsnas .
11 . Minska förstoringen utan att flytta bordet för att kontrollera positionen
hos den röntgentäta markeringen på den kontralaterala lemmen
och njurartärernas positioner . Fortsätt att dra tillbaka hylsan tills den
kontralaterala lemmen är fullständigt utplacerad . (
Fig . 11
)
Avbryt
tillbakadragandet av hylsan .
OBS!
Kontrollera att den kontralaterala lemmen ligger minst 5 mm över
aortabifurkationen och i önskat läge för kanylering .
12 . Upprepa angiogrammet och ändra positionen om det är nödvändigt .
13 . Håll tag i den svarta griparen medan du vrider den svarta säkerhetslåsratten
moturs för att koppla in det blå vridhandtaget . (
Fig . 12
)
OBS!
Om den svarta säkerhetslåsratten avlägsnas från systemet efter att
den har vridits moturs förblir det blå vridhandtaget inkopplat . Fortsätt med
proceduren .
14 . Vrid det blå vridhandtaget i pilens riktning (medurs), under fluoroskopi, tills
det tar stopp . (
Fig . 13
)
OBS!
Om det blå vridhandtaget stannar innan det har fullbordat ett helt
varv ska du kontrollera den svarta säkerhetslåsrattens läge visuellt och, vid
behov, vrida den till olåst läge .
OBS!
Handtagssystemets mekanism och säkerhetsanordningar kan
åsidosättas manuellt, men försök inte tvinga handtaget innan du har prövat
alla felsökningsåtgärder .
OBS!
När vridhandtaget vrids frigörs den suprarenala stenten . Om motstånd
uppstår eller om du lägger märke till att systemet böjs är anordningen spänd .
Alltför stor kraft kan leda till att graftpositionen rubbas . Om du lägger märke
till alltför stort motstånd eller förflyttning av införingssystemet ska du avbryta
proceduren och utvärdera situationen . Om stenten inte frigörs fullständigt, se
avsnitt 12, FELSÖKNING AV FRIGÖRINGEN AV HUVUDSTOMMEN
.
VAR FÖRSIKTIG: Under utplaceringen av den suprarenala stenten ska du
kontrollera att ledaren för huvudstomme är placerad så att den skjuter
fram precis distalt om aortabågen och att stödet för systemet maximeras .
OBS!
När den hullingförsedda suprarenala stenten har satts in, rekommenderas
inte ytterligare försök att omplacera graftet .
VARNING: Zenith Alpha abdominellt endovaskulärt graft innefattar en
suprarenal stent med fixeringshullingar . Utöva yttersta försiktighet vid
manövrering av interventionella anordningar i den suprarenala stentens
område .
10.1.5 Placering av den kontralaterala iliakaliska ledaren
1 . Manövrera katetern och ledaren genom den kontralaterala lemmens öppna
ände och in i graftets stomme . För fram ledaren inuti graftets stomme och in
i bröstaorta . AP och sneda fluoroskopiska vyer kan underlätta kontrollen av
kanylering av anordningen .
2 . Efter kanyleringen för du fram den angiografiska katetern över ledaren
och in i det endovaskulära graftets stomme . Avlägsna ledaren och utför
angiografi för att bekräfta positionen. Återinför ledaren inuti graftets
stomme och in i bröstaortan . Avlägsna den angiografiska katetern .
10.1.6 Placering och utplacering av det kontralaterala iliakaliska graftbenet
OBS!
Om du använder denna anordning i kombination med Zenith Spiral-Z
AAA iliakaliskt graftben ska du se bruksanvisningen för Zenith Spiral-Z AAA
iliakaliskt graftben avseende lämpliga anvisningar för utplacering och överlapp .
VAR FÖRSIKTIG: Kontrollera att det kontralaterala iliakaliska graftbenet
har valts .
OBS!
Om ett graftben på 42 eller 59 mm används på den ipsilaterala
sidan ska det kontralaterala graftbenets överlapp i den kontralaterala
huvudstomslemmen begränsas till 16 mm .
1 . Placera bildförstärkaren så att både den kontralaterala interna höftartären
och den kontralaterala gemensamma höftartären visas .
2 . Innan du för in införingssystemet för det kontralaterala iliakaliska graftbenet
ska du injicera kontrastmedel genom den kontralaterala femorala hylsan för
att hitta den kontralaterala inre höftartären .
3 . Avlägsna den femorala hylsan och för in införingssystemet för det
kontralaterala iliakaliska graftbenet i artären . För fram det långsamt, tills
den andra röntgentäta markeringen av guld på det iliakaliska graftbenet
är inriktad efter bockmarkeringen av guld på huvudstomsgraftet, så att
komponenterna överlappar varandra med 32 mm . (
Fig . 14
)
Om det finns
någon tendens till förflyttning av huvudstomsgraftet under denna manöver
ska det hållas kvar i sitt läge genom att lägeställaren stabiliseras på den
ipsilaterala sidan .
OBS!
Röntgentäta markeringsband är placerade 16 mm från den proximala
änden av det iliakaliska graftbenet för att identifiera det minsta överlappet
och 32 mm från den proximala änden av det iliakaliska graftbenet för att
identifiera det största överlappet .
OBS!
Om du erfar svårighet med att föra fram införingssystemet för det
iliakaliska graftbenet byter du till en ledare som ger mer stöd . I slingriga
kärl kan anatomin ändras kraftigt vid införing av de styva ledarna och
hylssystemen .
4 . Bekräfta läget hos det kontralaterala iliakaliska graftbenets distala
ände . Flytta det kontralaterala iliakaliska graftbenet efter behov för att
säkerställa både den inre höftartärens öppenhet och ett minsta överlapp på
2 stentlängder (16 mm) inuti det endovaskulära huvudstomsgraftet .
5 . För utplacering ska det kontralaterala iliakaliska graftbenet hållas kvar i sitt
läge med den grå lägesställaren medan hylsan dras ut omkring 10 mm .
(
Fig . 15
och
16
)
6 . Kontrollera graftets position och ändra dess position om det är nödvändigt .
7 . Fortsätt att utplacera graftet genom att dra hylsan bakåt samtidigt som du
kontinuerligt kontrollerar graftets position .
8 . Avbryt utdragningen av hylsan så snart den distala änden av det
kontralaterala iliakaliska graftbenet frigörs .
9 . Lossa skruvstycket och dra tillbaka den inre kanylen för att koppla in den
avsmalnande dilatatorn i lägesställaren under fluoroskopi och efter kontroll
av det iliakaliska graftbenets position . Dra åt skruvstycket . Bibehåll hylsans
läge medan den grå lägesställaren dras tillbaka med säkrad inre kanyl .
(
Fig . 17
)
10 . Kontrollera ledarens läge igen .
