39
7 . Aneuryzmata zasahující do iliakálních artérií mohou vyžadovat zvláštní
pozornost při výběru vhodného místa styku graftu a artérie .
8 . Posuďte stupeň kalcifikace cévy, stenózy a zúžení .
Příprava pacienta
1 . Při anestézii, antikoagulaci a monitorování životních funkcí postupujte podle
protokolů zdravotnického zařízení .
2 . Položte pacienta na snímkovací stůl umožňující skiaskopickou vizualizaci od
aortálního oblouku po femorální bifurkace .
3 . Obě společné femorální artérie musí být připraveny standardní technikou
buď pro chirurgický, nebo pro perkutánní přístup .
10.1 Systém s bifurkací (Obr. 2)
10.1.1 Příprava a propláchnutí bifurkovaného hlavního těla
1 . Zkontrolujte, zda je v hemostatickém ventilu Captor zasunuta objímka
Captor . Zvedněte distální hrot systému a proplachujte systém přes uzavírací
kohout na hemostatickém ventilu Captor, až začne kapalina vytékat
z proplachovacího zářezu na proximálním konci zaváděcího sheathu .
(
Obr . 5a
)
Pokračujte v nástřiku celé dávky 20 ml proplachovacího roztoku do
zařízení . Nástřik ukončete a zavřete uzavírací kohout na přípojné hadičce .
POZNÁMKA:
Často používaným roztokem k proplachování graftu je
heparinizovaný fyziologický roztok .
2 . K průhlednému ústí na konci rukojeti připojte stříkačku s heparinizovaných
fyziologickým roztokem . Proplachujte tak dlouho, až začne kapalina vytékat
z hrotu dilatátoru . (
Obr . 6
)
POZNÁMKA:
Při proplachování systému zvedněte distální konec systému,
aby se usnadnilo odstranění vzduchu .
3 . Sterilní gázové polštářky navlhčete fyziologickým roztokem a otřete jimi
zaváděcí sheath Flexor, aby se aktivoval hydrofilní povlak . Hojně hydratujte
sheath i dilatátor .
10.1.2 Příprava a propláchnutí iliakálního ramena
1 . Ze zadní strany hemostatického ventilu odstraňte sheath Peel-Away . (
Obr . 8
)
Zvedněte distální hrot systému a proplachujte systém přes uzavírací kohout
na hemostatickém ventilu, až začne kapalina vytékat z proplachovacího
zářezu na proximálním konci zaváděcího sheathu . (
Obr . 5b
)
Pokračujte
v nástřiku celé dávky 20 ml proplachovacího roztoku do zařízení . Nástřik
ukončete a zavřete uzavírací kohout na přípojné hadičce .
POZNÁMKA:
Často používaným roztokem k proplachování graftu je
heparinizovaný fyziologický roztok .
POZNÁMKA:
Při odstraňování sheathu Peel-Away ze zadní strany
hemostatického ventilu držte sheath zaváděcího systému ve stabilní poloze
proti hrotu dilatátoru, aby se omezil případný pohyb .
2 . K černému ústí vnitřní kanyly připojte stříkačku s heparinizovaným
fyziologickým roztokem . Proplachujte tak dlouho, až začne kapalina vytékat
z hrotu dilatátoru . (
Obr . 7
)
POZNÁMKA:
Při proplachování systému zvedněte distální konec systému,
aby se usnadnilo odstranění vzduchu .
10.1.3 Cévní přístup a angiografie
1 . Standardní metodou napíchněte vybranou společnou femorální artérii
za použití ultratenké arteriální jehly 18UT nebo 19UT gauge . Po vytvoření
přístupu do cévy zaveďte:
• vodicí dráty – standardní, průměr 0,035 palce (0,89 mm), délka 145 cm;
• sheathy vhodné velikosti (např. 6 nebo 8 French);
• proplachovací katetr (obvykle rentgenokontrastní měřicí katetr, např. katetr
s centimetrovými značkami nebo přímý proplachovací katetr) .
2 . Proveďte angiografii k identifikaci renálních artérií, bifurkace aorty
a
iliakálních bifurkací .
POZNÁMKA:
Používá-li se u zešikmeného krčku angulace skiaskopu, může
být nutné provést angiogramy v různých projekcích .
10.1.4 Umístění hlavního těla
1 . Zajistěte propláchnutí zaváděcího systému heparinizovaným fyziologickým
roztokem a odstranění veškerého vzduchu ze systému .
2 . Podávejte celkově heparin a kontrolujte proplachovací roztoky . Proplach
provádějte po každé výměně katetru nebo vodicího drátu .
POZNÁMKA:
Po celou dobu výkonu sledujte stav koagulace pacienta .
3 . Na ipsilaterální straně nahraďte drát s hrotem J tuhým vodicím drátem (LES)
o průměru 0,035 palce (0,89 mm) a délce 260 cm a posuňte jej skrz katetr
do hrudní aorty . Vyjměte proplachovací katetr a sheath . Udržujte polohu
vodicího drátu .
4 . Před zavedením umístěte zaváděcí systém hlavního těla na břicho
pacienta pod skiaskopickým naváděním, abyste přesně stanovili
orientaci rentgenokontrastní značky kontralaterální větve . Postranní
rameno hemostatického ventilu může sloužit jako externí reference pro
rentgenokontrastní značku kontralaterální větve .
5 . Zaveďte zaváděcí systém hlavního těla přes drát do femorální artérie a
přitom věnujte pozornost postranním referenčním značkám .
POZOR: Při vkládání zaváděcího systému udržujte polohu vodicího drátu .
POZOR: Pro vyloučení zkroucení endovaskulárního graftu při rotaci
zaváděcího systému otáčejte všemi komponentami systému najednou
(od vnějšího sheathu po vnitřní kanylu) .
6 . Posunujte zaváděcí systém, až se čtyři zlaté rentgenokontrastní značky
(umístěné 2 mm od nejproximálnějšího segmentu materiálu graftu)
(
Obr . 9
,
ilustrace 1
) dostanou těsně pod nejspodnější ústí renální artérie .
7 . Zkontrolujte polohu vodicího drátu v hrudní aortě . Orientujte systém
graftu tak, aby byla kontralaterální větev umístěna nad a před počátkem
kontralaterální iliakální části . Pokud rentgenokontrastní značka
kontralaterální větve není správně posazena, otočte celý systém tak, aby
byla správně umístěna v poloviční vzdálenosti mezi laterální a přední
polohou na kontralaterální straně .
• Značka ve tvaru
označuje přední pozici krátké (kontralaterální) větve .
(
Obr . 9
,
Ilustrace 4
)
• Značka ve tvaru
a označuje zadní pozici krátké (kontralaterální) větve .
(
Obr . 9
,
Ilustrace 5
)
• Značka ve tvaru linky
l
označuje laterální pozici krátké (kontralaterální)
větve . (
Obr . 9
,
Ilustrace 6
)
8 . Opakujte angiogram a ověřte, že čtyři zlaté rentgenokontrastní značky jsou
2 mm nebo více pod nejspodnějším ústím renální artérie .
9 . Zajistěte, aby byl hemostatický ventil Captor otočen do otevřené polohy .
(
Obr . 10
)
10 . Stabilizujte šedý polohovač (tubus zaváděcího systému) a přitom vytahujte
sheath . Rozviňte první dva zakryté stenty stažením sheathu zpět a přitom
monitorujte polohu zařízení .
POZNÁMKA:
Zaváděcí systém nepoužívá horní čepičku, stentgraft však má
suprarenální stent opatřený kotvičkami . Zařízení musí být před vytažením
vnějšího sheathu správně umístěno .
11 . Bez pohybu stolem snižte stupeň zvětšení a zkontrolujte umístění
rentgenokontrastní značky kontralaterální větve a polohu renálních artérií .
Pokračujte ve vytahování sheathu, dokud není kontralaterální větev zcela
rozvinuta . (
Obr . 11
)
Zastavte vytahování sheathu .
POZNÁMKA:
Zkontrolujte, zda je kontralaterální větev nejméně 5 mm nad
bifurkací aorty a v požadované pozici pro kanylaci .
12 . Podle potřeby angiogram opakujte a polohu upravte .
13 . Uchopte černý držák a současně otočte černý knoflík bezpečnostní západky
proti směru hodinových ručiček, aby se aktivovala modrá rotační rukojeť .
(
Obr . 12
)
POZNÁMKA:
Pokud se černý knoflík bezpečnostní západky otočí proti
směru hodinových ručiček a poté odstraní ze systému, zůstane modrá
rotační rukojeť aktivovaná . Pokračujte ve výkonu .
14 . Pod skiaskopickým naváděním otáčejte modrou rotační rukojetí po směru
šipky (po směru hodinových ručiček), dokud neucítíte doraz . (
Obr . 13
)
POZNÁMKA:
Pokud se modrá rotační rukojeť zastaví před dokončením celé
otáčky, vizuálně zkontrolujte pozici černého knoflíku bezpečnostní západky
a podle potřeby jej otočte do odemčené pozice .
POZNÁMKA:
Mechanismus a bezpečnostní prvky systému rukojeti lze
překonat ručním ovládáním; nepokoušejte se však působit na rukojeť silou,
aniž byste se nejprve pokusili provést všechny akce pro řešení problémů .
POZNÁMKA:
Otočení rotační rukojetí uvolní suprarenální stent . Pokud
pociťujete odpor nebo pokud se systém ohýbá, je zařízení vystaveno pnutí .
Použití nadměrné síly může změnit polohu graftu . Pokud zjistíte nadměrný
odpor nebo pohyb zaváděcího systému, zastavte zákrok a zhodnoťte situaci .
Pokud se stent zcela neuvolní, viz
část 12, ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ S
UVOLNĚNÍM
HLAVNÍHO TĚLA
.
POZOR: Během rozvinování suprarenálního stentu ověřte, že vodicí drát
hlavního těla zasahuje bezprostředně distálně za aortální oblouk a
že se
systému dostává maximální podpory .
POZNÁMKA:
Po rozvinutí suprarenálního stentu s kotvičkami se již
nedoporučuje provádět další pokusy o repozici graftu .
VAROVÁNÍ: Břišní endovaskulární graft Zenith Alpha obsahuje
suprarenální stent s fixačními kotvičkami . Při manipulaci s intervenčními
zařízeními v blízkosti suprarenálního stentu postupujte s
extrémní
opatrností .
10.1.5 Umístění vodicího drátu kontralaterální iliakální větve
1 . Naveďte katetr a vodicí drát skrz otevřený konec kontralaterální větve do
těla graftu . Posuňte vodicí drát vpřed, dovnitř těla graftu a do hrudní aorty .
K
ověření kanylace zařízení napomohou AP a šikmé skiaskopické projekce .
2 . Po kanylaci posuňte angiografický katetr po drátu vpřed do těla
endovaskulárního graftu . Vyjměte vodicí drát a proveďte angiografické
potvrzení polohy . Zaveďte vodicí drát zpět do těla graftu a do hrudní aorty .
Vyjměte angiografický katetr .
10.1.6 Umístění a rozvinutí kontralaterálního iliakálního ramena
POZNÁMKA:
Používáte-li toto zařízení společně s iliakálním ramenem Zenith
Spiral-Z AAA, vyhledejte pokyny týkající se správného rozvinutí a překrytí
v
návodu k použití iliakálního ramena Zenith Spiral-Z AAA .
POZOR: Zkontrolujte, zda je vybráno kontralaterální iliakální rameno .
POZNÁMKA:
Používá-li se na ipsilaterální straně rameno graftu o velikosti
42
nebo
59 mm, musí se překrytí kontralaterálního ramena s kontralaterální
větví hlavního těla omezit na 16 mm .
1 . Umístěte zesilovač obrazu tak, aby ukazoval kontralaterální vnitřní iliakální
artérii a kontralaterální společnou iliakální artérii .
2 . Před zavedením zaváděcího systému kontralaterálního iliakálního ramena
injikujte kontrastní látku přes kontralaterální femorální sheath a lokalizujte
kontralaterální vnitřní iliakální artérii .
3 . Vyjměte femorální sheath a zaveďte zaváděcí systém kontralaterálního
iliakálního ramena do artérie . Postupujte pomalu vpřed, až se druhá zlatá
rentgenokontrastní značka na iliakálním ramenu graftu zarovná se zlatou
značkou ve tvaru zaškrtnutí na hlavním těle graftu, což představuje překrytí
komponent o délce 32 mm . (
Obr . 14
)
Pokud má hlavní tělo graftu kdykoli
během tohoto manévru tendenci k pohybu, přidržte je na místě stabilizací
polohovače na ipsilaterální straně .
POZNÁMKA:
Rentgenokontrastní značící pásky jsou umístěny 16 mm
od proximálního konce iliakálního ramena graftu (označují minimální
míru překrytí) a 32 mm od proximálního konce iliakálního ramena graftu
(označují maximální míru překrytí) .
POZNÁMKA:
Pokud narazíte na obtíže při posouvání zaváděcího systému
iliakálního ramena, použijte tužší vodicí drát . V nadměrně vinutých cévách
se mohou anatomické poměry po zavedení tuhých drátů a systémů sheathů
podstatně změnit .
4 . Potvrďte polohu distálního konce kontralaterálního iliakálního ramena
graftu . Podle potřeby upravte polohu kontralaterálního iliakálního ramena
graftu tak, aby byla zajištěna průchodnost vnitřní iliakální cévy a zároveň
minimální překrytí o 2 stenty (16 mm) uvnitř hlavního těla endovaskulárního
graftu .
5 . Při rozvinování držte kontralaterální iliakální rameno graftu na místě
šedým polohovačem a současně stáhněte sheath zpět o přibližně 10 mm .
(
Obr . 15
a
16
)
6 . Zkontrolujte polohu graftu a podle potřeby polohu upravte .
7 . Pokračujte v rozvinování graftu vytahováním sheathu při současné kontrole
polohy graftu .
8 . Zastavte vytahování sheathu, jakmile je uvolněn distální konec
kontralaterálního iliakálního ramena graftu .
9 . Pod skiaskopickým naváděním a po ověření polohy iliakálního ramena
graftu uvolněte svěrku a zatáhněte zpět vnitřní kanylu tak, aby se zkosený
dilatátor aretoval k polohovači . Utáhněte svěrku . Udržujte sheath ve stejné
poloze a současně vytahujte šedý polohovač se zajištěnou vnitřní kanylou .
(
Obr . 17
)
10 . Znovu ověřte polohu vodicího drátu .
