vedere statistic, a fost observată o vasodilataţie la cinci pacienţi. La 2 ani faţă de momentul
iniţial (înainte de administrarea de acetilcolină), nitraţii au indus o vasodilataţie semnificativă
în segmentele stentate cu eşafodaj şi în cele distale. Aceste rezultate sugerează refacerea
potenţială a funcţiei vasomotorii în segmentele tratate, după resorbţia EVS Absorb din
Cohorta A. Date suplimentare cu privire la răspunsurile vasculare vor fi colectate în cadrul
studiilor clinice aflate în desfăşurare.
Au fost efectuate comparaţii împerecheate între momente diferite în timp cu ajutorul unui test
Wilcoxon al rangurilor pereche pentru variabile continue.
Figura 1: Rezultatele testărilor cu acetilcolină şi Methergin în segmentele proximal,
stentat cu eşafodaj şi distal
8.2.5 Discuţii
În acest studiu prospectiv, cu un singur grup, în regim deschis, EVS Absorb a demonstrat
eficacitate şi siguranţă în cazurile acute în primele 30 de zile după implantare: 100%
succes al procedurilor, 94% succes al dispozitivului şi revascularizare reuşită a leziunii
ţintă, evidenţiată din analizele angiografice şi IVUS după procedură. Siguranţa clinică
excelentă se menţine de-a lungul a 5 ani fără înregistrarea niciunui deces cardiac, a niciunei
revascularizări a leziunii ţintă determinate de ischemie (ID-TLR) sau a niciunei tromboze
de eşafodaj, ci doar a unui singur infarct miocardic fără undă Q până la 5 ani. În pofida
întreruperii tratamentului cu medicamente din clasa tienopiridinei, nu s-a produs nicio
tromboză de eşafodaj şi nu s-a înregistrat nicio restenozare suplimentară a leziunii ţintă
determinată de ischemie până la 5 ani.
Folosirea unor modalităţi multiple de imagistică a relevat mai multe rezultate importante.
La 180 de zile a fost observată o pierdere angiografică tardivă acceptabilă în interiorul
eşafodajului de 0,43 mm; aceasta a fost mai mare decât cea observată iniţial în XIENCE V la
6 luni (SPIRIT FIRST) şi a fost posibil determinată de remodelarea bioactivă sau de reculul
mecanic tardiv. Rezultatele IVUS au arătat o hiperplazie neointimală redusă în interiorul
eşafodajului: obstrucţie de 5,32% a volumului din interiorul eşafodajului, volum neointimal de
4,09 mm
3
în interiorul eşafodajului. Aceasta a confirmat un efect pozitiv al medicamentului în
ceea ce priveşte inhibarea restenozării.
La 2 ani, rezultatele angiografice au arătat o pierdere tardivă acceptabilă în interiorul
eşafodajului pentru perioada de 2 ani de 0,48 mm cu modificări minime de la 6 luni
(0,43 mm) la 2 ani. Prin contrast, atât datele IVUS, cât şi cele OCT au arătat o lărgire
luminală tardivă de la 6 luni la 2 ani. Rezultatele contrastante în ceea ce priveşte modificările
tardive ale dimensiunii lumenului între angiografie şi imagistica intracoronariană aşteaptă
confirmarea studiilor clinice viitoare.
La 2 ani, reducerea masei şi greutăţii moleculare a avut loc într-o aşa măsură încât
ecogenitatea a fost pierdută, iar barele de comprimare nu mai puteau fi recunoscute la
ecografia intravasculară, lăsând în urmă puţine caracteristici vizibile la IVUS. La unii pacienţi
au fost prezente caracteristici vizibile la OCT asociate cu vindecarea vasului. La aceşti
pacienţi, OCT a relevat o structură omogenă din punct de vedere optic a peretelui vasului,
care, împreună cu posibila refacere a vasomotilităţii, sugerează vindecarea arterei.
8.3
Cohorta B ABSORB
8.3.1 Metodologie şi situaţia actuală
Pe baza profilului de siguranţă solid observat pentru sistemul EVS Absorb Cohorta A în
Cohorta A, Cohorta B a studiului ABSORB a fost iniţiată la 19 martie 2009 pentru a evalua
sistemul EVS Absorb într-un registru prospectiv, în regim deschis, multicentric. Au fost
înscrişi subiecţi cu până la două leziuni
de novo
ale arterei coronare native în vase epicardice
separate cu diametre vasculare nominale estimate vizual de 3,0 mm şi lungimea leziunii(lor)
≤14 mm şi li s-a administrat un singur EVS Absorb de 3,0 x 18 mm pentru fiecare leziune
tratată. La acest studiu au participat douăsprezece centre clinice din Europa, Australia şi
Noua Zeelandă.
Înscrierea a 101 pacienţi (45 de pacienţi în Grupul 1 cu control imagistic de urmărire la 180
de zile şi 2 ani şi 56 de pacienţi în Grupul 2 cu control imagistic de urmărire la 1 an şi 3 ani)
în Cohorta B a fost finalizată la 6 noiembrie 2009. În prezent, sunt disponibile date clinice
post-procedurale la 6 luni, 9 luni, 1 an, 2 ani şi 3 ani. În plus, sunt disponibile rezultatele
angiografiei şi ale IVUS la 2 ani pentru subiecţii din Grupul 1 şi sunt disponibile date
similare la 1 an şi 3 ani pentru subiecţii din Grupul 2. Evaluările de urmărire sunt în curs de
desfăşurare. Pacienţii vor fi urmăriţi timp de 5 ani.
8.3.2 Rezultatele clinice pentru întreaga Cohortă B
Tabelul 5
arată rezultatele clinice pe parcursul a 4 ani pentru toţi subiecţii din studiul clinic
ABSORB asupra Cohortei B (101 subiecţi).
Tabelul 5: Rezultatele clinice ierarhice pentru Cohorta B (populaţia IdT)
30 de zile 6 luni
9 luni
1 an
2 ani
3 ani
4 ani
N = 101 N = 101 N = 101 N = 101 N = 100* N = 100* N = 99*
Deces
cardiac, %
0
0
0
0
0
0
0
IM, % (n)
2,0 (2)
3,0 (3)
3,0 (3) 3,0 (3)
3,0 (3)
3,0 (3)
3,0 (3)
IM cu
undă Q
0
0
0
0
0
0
0
30 de zile 6 luni
9 luni
1 an
2 ani
3 ani
4 ani
N = 101 N = 101 N = 101 N = 101 N = 100* N = 100* N = 99*
IM fără
undă Q
2,0 (2)
3,0 (3)
3,0 (3) 3,0 (3)
3,0 (3)
3,0 (3)
3,0 (3)
TLR
determinată
de ischemie,
% (n)
0
2,0 (2)
2,0 (2) 4,0 (4)
6,0 (6)
7,0 (7)
7,0 (7)
prin ICP
0
2,0 (2)
2,0 (2) 4,0 (4)
6,0 (6)
7,0 (7)
7,0 (7)
prin
GBAC
0
0
0
0
0
0
0
EACM
determinate
de ischemie
(deces
cardiac, IM
sau TLR
determinată
de ischemie),
% (n)
2,0 (2)
5,0 (5)
5,0 (5) 6,9 (7)
9,0 (9) 10,0 (10) 10,1 (10)
Tromboză
de eşafodaj
(%)
0
0
0
0
0
0
0
Datele sunt în% (număr de pacienţi); EACM = (deces cardiac, IM sau TLR determinată
de ischemie)
* Un subiect a fost pierdut din urmărire după vizita de la 2 ani.
** Un pacient a încheiat prematur studiul fără a prezenta evenimente legate de siguranţă şi
a fost astfel scos din numărătorul şi numitorul din coloana pentru 4 ani.
În întreaga Cohortă B (101 pacienţi) s-au înregistrat trei infarcte miocardice fără undă Q,
două produse în timpul spitalizării şi unul la 43 de zile după procedură. Au fost raportate
şapte cazuri de ID-TLR (revascularizări ale leziunii ţintă determinate de ischemie) prin ICP
pe parcursul a 4 ani. Rata totală a EACM la 4 ani a fost de 10,1% şi nu au existat cazuri de
deces cardiac sau tromboză de eşafodaj conform protocolului sau conform definiţiilor ARC.
Rezultatele la 4 ani pentru întreaga Cohortă B (101 pacienţi) sunt numeric mai mari decât
rezultatele Cohortei A (30 de pacienţi) la 4 ani. Rezultatele clinice la 48 de luni relevă o rată a
EACM de 3,4% în Cohorta A a studiului ABSORB şi, respectiv, de 10,1% în grupurile întregii
Cohorte B. Mai mult, nu s-au înregistrat cazuri de deces cardiac sau tromboză de eşafodaj
în niciunul din grupuri. Rezultatele clinice din Cohorta B continuă să susţină performanţa şi
siguranţa stabilite în investigaţia asupra Cohortei A.
8.3.3 Rezultatele angiografiei, ale ecografiei intravasculare (IVUS) şi ale
tomografiei în coerenţă optică (OCT) la 180 de zile, 1, 2 şi 3 ani
Rezultatele angiografice la 180 de zile în Grupul 1 al Cohortei B (Cohorta B1) au demonstrat
o pierdere tardivă de 0,19 mm (N = 42) comparabilă cu pierderea tardivă de 0,10 mm
(N = 23) a sistemului de stent coronarian impregnat cu Everolimus XIENCE V de
3,0 x 18 mm (XIENCE V EECSS) observată în studiul SPIRIT FIRST efectuat prima dată la
om şi arată o ameliorare favorabilă comparativ cu pierderea tardivă de 0,43 mm (N = 26)
din Cohorta A.
La 180 de zile, rezultatele IVUS în Cohorta B1 arătau o hiperplazie neointimală limitată
în interiorul eşafodajului, obstrucţia de volum (OV) fiind de 1,2% (N = 40), iar suprafaţa
de hiperplazie neointimală de 0,08 mm
2
(N = 40). Aceste rezultate sunt superioare
în comparaţie cu sistemul XIENCE V EECSS din SPIRIT FIRST (OV de 8,0% [N = 21]
şi suprafaţa de HNI de 0,56 mm
2
[N = 21]) şi cu Cohorta A (OV de 5,3% [N = 25]
şi suprafaţa de HNI de 0,29 mm
2
[N = 25]). După cum s-a observat în Cohorta A,
rezultatele IVUS la 6 luni au arătat o reducere semnificativă a suprafeţei luminale medii
(6,60 ± 1,22 mm
2
[N = 37] după procedură, comparativ cu 6,37 ± 1,12 mm
2
[N = 37]
la 180 de zile, p = 0,0048). Suprafaţa vasului sanguin a rămas comparabilă între
momentul iniţial şi evaluarea la 180 de zile (14,22 ± 3,75 mm
2
[N = 37] comparativ
cu 14,49 ± 3,67 mm
2
[N = 37]) demonstrând absenţa unei remodelări expansive sau
constrictive semnificative.
Rezultatele angiografice la 1 an în Grupul 2 al Cohortei B (Cohorta B2) au demonstrat
o pierdere tardivă de 0,27 mm (N = 56) comparabilă cu pierderea tardivă de 0,23 mm
(N = 22) a stentului XIENCE V de 3,0 x 18 mm, observată în cadrul studiului clinic SPIRIT
FIRST. La 1 an, rezultatele IVUS în Cohorta B2 (N = 54) arătau o hiperplazie neointimală
limitată în interiorul eşafodajului, iar procentul de obstrucţie a suprafeţei din interiorul
eşafodajului şi suprafaţa de hiperplazie neointimală au fost minime (1,43% şi, respectiv,
0,09 mm
2
). De-a lungul timpului s-a înregistrat o creştere semnificativă din punct de
vedere statistic, dar nu şi relevantă din punct de vedere clinic, a suprafeţei totale a plăcii
ateromatoase, asociată cu o creştere concomitentă a suprafeţei vasului sanguin. Mai mult,
suprafaţa luminală medie a rămas stabilă după procedură (6,31 ± 0,95 mm
2
) până la 1 an
(6,33 ± 1,17 mm
2
). În urma OCT, nu a existat nicio modificare semnificativă a suprafeţei
medii şi minime a eşafodajului după procedură şi până la 1 an (N = 21). S-a înregistrat o
reducere a suprafeţei luminale minime, iar suprafaţa luminală medie s-a redus semnificativ ca
urmare a creşterii suprafeţei neointimale medii (1,34 ± 0,67 mm
2
), însă aceste modificări nu
au fost semnificative clinic. Creşterea stenozării suprafeţei luminale a fost semnificativă din
punct de vedere statistic, de la 20,2% după procedură la 26,9% la 1 an, însă fără relevanţă
clinică. Aceste date au probat şi mai mult faptul că nu s-a înregistrat nicio reducere a zonei
eşafodajului.
Rezultatele imagistice la 2 ani în Grupul 1 al Cohortei B (Cohorta B1) au demonstrat o
pierdere tardivă la nivel angiografic în interiorul eşafodajului de 0,27 mm (N = 38), care
corespunde pierderii tardive observate la 1 an pentru Grupul B2 al Cohortei B, însă este
mai redusă faţă de cei 0,33 mm (N = 83) raportaţi pentru XIENCE V în cadrul studiului
SPIRIT II. Datele IVUS la 2 ani (N = 33) au indicat o descoperire unică pentru EVS Absorb,
şi anume lărgirea suprafeţei medii a eşafodajului între 6 luni şi 2 ani (6,42 comparativ
cu 7,08 mm
2
, p <0,0001). Această lărgire a fost mai mare decât creşterea observată a
hiperplaziei neointimale şi a fost însoţită de creşterea tardivă a suprafeţei luminale medii
(6,36 comparativ cu 6,85 mm
2
, p = 0,0105). Rezultatele IVUS au fost raportate în cadrul
unei analize împerecheate (în serie) comparative după procedură, la 6 luni şi la 2 ani. În mod
similar, datele OCT (N = 23) au fost raportate împreună cu analiza împerecheată (în serie)
şi au indicat că, de la 6 luni până la 2 ani, suprafaţa centrală medie a barelor de comprimare
a scăzut de la 0,20 la 0,15 mm
2
(p <0,0001), suprafaţa neointimală medie a crescut, dar
a rămas la valoarea minimă după 2 ani (1,43 comparativ cu 2,11 mm
2
, p <0,0001), iar
suprafaţa luminală medie a rămas neschimbată. Mai mult, suprafaţa medie a eşafodajului
a crescut de la 7,47 la 8,24 mm
2
(p = 0,0155) după procedură şi până la 2 ani, indicând
pierderea integrităţii mecanice a eşafodajului şi posibila expandare a vasului sanguin.
Acoperirea barelor de comprimare ale eşafodajului de către neointimală a fost aproape
finalizată la 6 luni (98%) şi la 2 ani (99%).
La 3 ani după procedură, rezultatele IVUS în Grupul 2 al Cohortei B (Cohorta B2, N = 44)
au indicat o lărgire a eşafodajului (suprafaţă medie a eşafodajului de 6,35 ± 0,99 mm
2
la
1 an comparativ cu 7,08 ± 1,55 mm
2
la 3 ani, p <0,0001) şi o suprafaţă luminală medie
mărită (6,35 ± 1,17 mm
2
la 1 an comparativ cu 6,81 ± 1,62 mm
2
la 3 ani, p = 0,0006).
Lărgirea luminală tardivă are o importanţă deosebită deoarece suprafaţa vasului sanguin
s-a menţinut (suprafaţa medie a vasului sanguin de 14,43 ± 2,64 mm
2
la 1 an comparativ
cu 14,58 ±2,67 mm
2
la 3 ani, p = 0,407) în pofida măririi suprafeţei neointimale
(0,08 ± 0,13 mm
2
la 1 an comparativ cu 0,28 ± 0,41 mm
2
la 3 ani, p <0,0001). De
asemenea, rezultatele OCT la 3 ani (N=18) au indicat o lărgire a eşafodajului între 1
şi 3 ani (suprafaţă medie a eşafodajului de 7,51 ± 0,95 mm
2
la 1 an comparativ cu
8,64 ± 2,15 mm
2
la 3 ani, p = 0,0008). Suprafaţa luminală a rămas relativ constantă
(6,01 ±1,29 mm
2
la 1 an comparativ cu 6,09 ± 1,67 mm
2
la 3 ani, p = 0,679). Suprafaţa
vasului sanguin nu a fost măsurată deoarece OCT nu poate demarca lamina elastică externă.
În general, hiperplazia neointimală şi-a păstrat dimensiunile reduse, deşi a existat o creştere
a acesteia între 1 şi 3 ani (suprafaţă neointimală medie de 1,41 ± 0,68 mm
2
la 1 an
comparativ cu 2,35 ±0,68 mm
2
la 3 ani, p <0,0001).
8.3.4 Discuţii
În total 101 pacienţi au fost înscrişi cu date clinice disponibile până la 4 ani pentru întreaga
cohortă. În plus, sunt disponibile date de imagistică la 180 de zile şi la 2 ani pentru cei
45 de pacienţi din Cohorta B1 şi la 1 an şi 3 ani pentru cei 56 de pacienţi din Cohorta B2.
În general, sistemul EVS Absorb a demonstrat un succes în cazurile acute (98% succes al
procedurilor şi 100% succes al dispozitivului) şi siguranţă până la 3 de ani după implantare.
La 4 ani, rata EACM a rămas scăzută la 3,4% în Cohorta A a studiului ABSORB şi, respectiv,
10,1% în grupurile Cohortei B. Mai mult, nu s-au înregistrat cazuri de deces cardiac sau
tromboză de eşafodaj în niciuna dintre cohorte. Pe baza acestor rezultate, performanţa şi
siguranţa continuă să fie stabilite în studiile asupra Cohortei A şi Cohortei B.
Procedurile imagistice la nivelul Cohortei B au indicat că pierderea tardivă angiografică
pare să se stabilizeze între 1 şi 3 ani. În Grupul B1 şi Grupul B2, rezultatele IVUS indică o
expansiune tardivă a dimensiunilor eşafodajului şi lumenului între 6 luni şi 2 ani, şi, respectiv,
între 1 şi 3 ani, care este în concordanţă cu expansiunea eşafodajului observată prin OCT.
Aceste rezultate sugerează bioresorbţia eşafodajului, însoţită de o pierdere a integrităţii
structurale. Acest fenomen este unic eşafodajelor vasculare bioresorbabile şi este în contrast
cu imagistica IVUS serială a stenturilor impregnate medicamentos (DES) metalice, în care
expansiunea luminală tardivă nu a fost observată
1
. Evaluările de urmărire sunt în curs de
desfăşurare. Pacienţii vor fi urmăriţi timp de 5 ani.
8.4
ABSORB EXTEND
Obiectivul principal al studiului ABSORB EXTEND este de a continua evaluarea siguranţei şi
performanţei sistemului EVS Absorb la populaţii mai mari de pacienţi din zone geografice
cât mai extinse. Acest studiu colectează date clinice fără efectele unei imagistici extinse.
Leziunile tratate sunt uşor mai complexe decât cele incluse în studiile ABSORB anterioare.
Sunt permise leziunile mai lungi folosind suprapunerea planificată a EVS Absorb sau prin
utilizarea dimensiunilor mai mari de EVS Absorb pe măsură ce acestea devin disponibile.
Secţiunea următoare expune pe scurt structura studiului şi rezultatele clinice interimare din
cadrul studiului ABSORB EXTEND.
8.4.1 Metodologie şi situaţia actuală
ABSORB EXTEND este un studiu clinic prospectiv, cu o singură ramură, în regim deschis,
care este programat să înscrie până la 1000 de subiecţi în cel mult 100 de centre din
întreaga lume. Fiecărui subiect i se va aplica tratament pentru maxim două leziuni
de novo
ale arterei coronare native, fiecare leziune aflându-se în câte un vas epicardic diferit.
Pot fi înregistraţi în studiul ABSORB EXTEND subiecţii care prezintă o lungime a leziunii
ţintă ≤28 mm şi dimensiuni ale vasului de referinţă adecvate pentru tratamentul cu EVS
Absorb. EVS Absorb de 3,0 x 18 mm este disponibil de la începutul perioadei de înscriere
în studiul clinic. Versiunile de 3,0 x 28 mm, 2,5 x 18 mm, 2,5 x 28 mm, 3,5 x 12 mm,
3,5 x 18 mm şi 3,5 x 28 mm au fost incluse în studiu pe măsură ce au devenit disponibile.
Înscrierea în studiul ABSORB EXTEND a fost finalizată în octombrie 2013 cu 812 pacienţi.
Pacienţii vor fi urmăriţi timp de până la 3 ani.
8.4.2 Rezumatul rezultatelor clinice până la 1 an (termenul limită al datelor
interimare)
Din totalul de 605 pacienţi înscrişi în studiul ABSORB EXTEND la data de 3 decembrie 2012,
au fost disponibile date clinice de urmărire la 37 de zile (30 zile ± interval de 7 zile), 194 de
zile (180 de zile ± interval de 14 zile) şi 393 de zile (365 de zile ± interval de 28 de zile)
pentru 591, 537 şi, respectiv, 450 de subiecţi (
Tabelul 6
). Criteriile compuse de evaluare
sunt prezentate cu ajutorul definiţiilor din protocol pentru IM. Criteriile individuale de evaluare
se bazează pe numărări non-ierarhice, cu excepţia cazului în care se menţionează altfel.
Tabelul 6: ABSORB EXTEND - Număr de subiecţi cu evenimente adverse determinate de
ischemie timp de 393 de zile (întreaga populaţie de subiecţi înregistraţi)
Evenimente
ABSORB EXTEND
0 – 37 zile
(N = 591)
ABSORB EXTEND
0 – 194 zile
(N = 537)
ABSORB EXTEND
0 – 393 zile
(N = 450)
EACM ierarhice
2,4% (14/591)
3,0% (16/537)
4,2% (19/450)
TVF ierarhice
2,4% (14/591)
3,4% (18/537)
4,7% (21/450)
Evenimente
ABSORB EXTEND
0 – 37 zile
(N = 591)
ABSORB EXTEND
0 – 194 zile
(N = 537)
ABSORB EXTEND
0 – 393 zile
(N = 450)
Numărători non-ierarhice
Deces cardiac
0,2% (1/591)
0,2% (1/537)
0,2% (1/450)
IM
2,4% (14/591)
2,8% (15/537)
2,9% (13/450)
IM cu undă Q
0,7% (4/591)
0,6% (3/537)
0,9% (4/450)
IM fără undă Q
1,7% (10/591)
2,2% (12/537)
2,0% (9/450)
ID-TLR
0,3% (2/591)
0,6% (3/537)
1,8% (8/450)
TVR în afara segmentului
stentat şi a marginilor
acestuia determinată de
ischemie (ID-non-TL TVR)
0,0% (0/591)
0,6% (3/537)
0,9% (4/450)
Tromboză de eşafodaj
0 – 30 zile
0 – 194 zile
0 – 393 zile
Stabilită
0,3% (2/591)
0,4% (2/536)
0,7% (3/449)
Probabilă
0,2% (1/591)
0,2% (1/536)
0,2% (1/449)
Stabilită/probabilă
0,5% (3/591)
0,6% (3/536)
0,9% (4/449)
Notă:
Subiecţii sunt număraţi o singură dată pentru fiecare tip de eveniment în fiecare
perioadă de timp.
Notă:
Toate intrările din tabel au fost calculate pe baza datelor disponibile la data limită
de 3 decembrie 2012.
1
Claessen BE, Beijk MA, Legrand V, Ruzyllo W, Manari A, Varenne O, Suttorp MJ, Tijssen
JG, Miquel-Hebert K, Veldhof S, Henriques JP, Serruys PW, Piek JJ. Two-year clinical,
angiographic, and intravascular ultrasound follow-up of the XIENCE V everolimus-eluting
stent in the treatment of patients with
de novo
native coronary artery lesions: the SPIRIT II
trial (Urmărire clinică, angiografică şi prin ecografie intravasculară la doi ani a stentului
impregnat cu Everolimus XIENCE V în tratamentul pacienţilor cu leziuni
de novo
ale
arterelor coronare native: studiul SPIRIT II). Circ Cardiovasc Interv. 2009 Aug;2(4):339-47.
EL2103340 (4/24/15)
Page 94 of 137
RELEASED
RELEASED
Printed on : 04/29/2015
