Abbott Absorb GT1 Bioresorbable Vascular Scaffold..., Руководство пользователя

Страница: 84 / 137

Príhody
30 dní,
N = 250
(30 ± 7 dní)
6 mesiacov,
N = 250
(180 ± 14 dní)
1 rok,
N = 250
(365 ± 28 dní)
2 roky,
N = 250
(730 ± 28 dní)
Trombóza
cievnej výstuže
(Istá/
Pravdepodobná
podľa ARC)
0,4 % (1/250) 0,4 % (1/249) 0,8 % (2/249) 0,8 % (2/246)
1. Údaje sú vyjadrené v % (počet probandov s príhodou/počet probandov)
2. TLR = revaskularizácia cieľovej lézie, TV = cieľová cieva
3. MACE = závažná nežiaduca srdcová príhoda (kompozitný cieľový ukazovateľ, ktorý
tvorísrdcová smrť, IM, TLR spôsobená ischémiou)
4. TLF = zlyhanie cieľovej lézie (kompozitný cieľový ukazovateľ, ktorý tvorí srdcová
smrť, TVMI, TVR spôsobená ischémiou)
5. TVF = zlyhanie cieľovej cievy (kompozitný cieľový ukazovateľ, ktorý tvorí srdcová
smrť, IM, TLR spôsobená ischémiou, Non-TLR TVR spôsobená ischémiou)
Záver:
Predbežné výsledky zo štúdie ABSORB EXTEND naďalej naznačujú 12- a 24-mesačnú
bezpečnosť a náležitú funkčnosť systému Absorb BVS v rámci širšej populácie subjektov pri
liečbe dlhších lézií. Pacienti budú sledovaní až 3 roky.
8.5 Upravená analýza skóre propenzity systému Absorb BVS a XIENCE V
Zdôvodnenie a metóda:
Spoločnosť Abbott Vascular využíva komplexný súbor historických
klinických údajov o stentoch XIENCE V ako kontrolnú skupinu na porovnávanie voči
aktuálne dostupným klinickým údajom Absorb BVS s použitím metódy propenzitného
vyhodnocovania. Analýza propenzitného vyhodnocovania predstavuje zaužívanú štatistickú
metódu, ktorá sa všeobecne akceptuje a bežne využíva v rámci klinických skúšok, ako
aj vo vedeckých a štatistických kruhoch, na porovnávanie údajov z nerandomizovaných
štúdií. Tento prístup koriguje nerovnováhu východiskových bodov medzi testovými a
kontrolnými skupinami, dosahuje lepšie zosúladenie oboch skupín, a tým pádom znižuje
reálne a potenciálne odchýlky komparatívnej analýzy. Po korekcii propenzitného hodnotenia
sú východiskové charakteristiky oboch skupín vyváženejšie, vďaka čomu porovnania
klinických výsledkov dosahujú vyššiu mieru spoľahlivosti. Kľúčové výsledky po 6 mesiacoch
a 1 roku propenzitnej analýzy (porovnávajúcej údaje zo štúdií Absorb BVS a XIENCE V) sa
prezentujú prostredníctvom metódy váženého inverzného propenzitného hodnotenia (IPSW)
1 2
.
Propenzitná analýza v neskorších časových bodoch bude realizovaná formou doplnkových
údajov po sprístupnení údajov z prebiehajúcich skúšok. Výsledky tohto porovnania sa overujú
prostredníctvom prebiehajúcich klinických skúšaní.
8.5.1 6-mesačná analýza propenzity
Na účely tejto analýzy po 6 mesiacoch sa používajú údaje tridsiatich ôsmich pacientov z
ABSORB skupiny 1 z kohorty B a 73 pacientov XIENCE V liečených pomocou 3,0 x 18 mm
stentov zo skúšky SPIRIT FIRST a SPIRIT II s údajmi QCA po 6 mesiacoch. Nekorigovaný
výskyt MACE po 6 mesiacoch dosahoval hodnoty 2,63 % (1/38) resp. 4,11 % (3/73).
Výsledky:
Z úpravy skóre propenzity vyplynula úprava veľkosti vzoriek na 34 (Absorb BVS)
a 66 (XIENCE V) z 38, resp. 73 vo vetvách bez úpravy. Upravené údaje boli vyváženejšie
z hľadiska východiskových demografických a angiografických charakteristík oboch vetiev.
Po 6 mesiacoch boli ich klinické výsledky a angiografické výsledky porovnateľné. Upravené
podiely MACE po 6 mesiacoch boli 2,01 % (0,7/34) a 5,27 % (3,5/66) pre vetvy ABSORB
BVS a XIENCE V ( tabuľka č. 8 ) s nižším zaznamenaným podielom MACE u ABSORB BVS,
čo je trend, ktorý zodpovedá výsledkom v neupravených skupinách.
Tabuľka č. 8: MACE po 6 mesiacoch z upravených údajov IPSW
Klinické výsledky po
6 mesiacoch
Systém Absorb BVS
(N = 34)
XIENCE V
(N = 66)
Hodnota p
MACE
[95 % CI]
2,01 % (0,7)
[0,00 %, 6,73 %]
5,27 % (3,5)
[0,00 %, 10,66 %]
0,44
6-mesačný oneskorený úbytok v pomôcke vo vetvách na základe úpravy IPSW bol
0,14 ± 0,18 mm pre systém Absorb BVS v porovnaní s 0,12 ± 0,26 mm pre XIENCE
V EECSS, čo predstavuje nevýznamný rozdiel výsledkov medzi systémami Absorb
BVS a XIENCE V EECSS (p = 0,68). Podobne ani rozdiely v percentuálnej (%) stenóze
priemeru v pomôcke, oneskorenom úbytku v segmente a v percentuánej (%) stenóze
priemeruv segmente neboli významné medzi dvoma pomôckami v tejto upravenej analýze
skóre propenzity (
tabuľka č. 9
).
Tabuľka č. 9: Angiografické výsledky po 6 mesiacoch z upravených údajov IPSW
Výsledky QCA po 6 mesiacoch
Systém Absorb BVS
(N = 34)
XIENCE V
(N = 66)
Hodnota p
Priemer stenózy v pomôcke v % 17,59 ± 8,61 15,27 ± 9,50 0,24
Priemer stenózy v segmente v % 23,87 ± 9,48 23,83 ± 12,23 0,99
Oneskorený úbytok v pomôcke (mm) 0,14 ± 0,18 0,12 ± 0,26 0,68
Oneskorený úbytok v segmente (mm) 0,11 ± 0,29 0,08 ± 0,28 0,72
8.5.2 1-ročná analýza propenzity
Pred úpravou propenzity bolo k dispozícii spolu 314 pacientov štúdie Absorb BVS zvolených
z kohorty B a priebežného dátového súboru ABSORB EXTEND a 905 pacientov XIENCE V
zvolených zo štúdií SPIRIT FIRST, SPIRIT II a SPIRIT III s 1-ročným následným sledovaním,
bez ohľadu na veľkosť pomôcky použitej na liečbu. Nekorigovaný výskyt MACE po 1 roku
dosahoval hodnoty 5,41 % (17/314) resp. 5,64 % (51/905).
Výsledky:
Po úprave propenzity zostalo na účely komparatívnej analýzy 282 pacientov
Absorb BVS a 583 pacientov XIENCE V. Zdokonalené vyváženie sa dosiahlo medzi oboma
kohortami, pričom najvýraznejšie zmeny boli pozorované v charakteristikách lézií, ktoré sa
medzi kohortami Absorb BVS a XIENCE V prestali líšiť. Výskyty IM, ID-TLR, MACE a TLF
(zlyhanie cieľovej lézie definované ako srdcová smrť, IM a ID-TLR v spojitosti s cieľovou
cievou) sa porovnali medzi upravenými kohortami po 37, 193 a 393 dňoch. Zhrnutie
kľúčových výsledkov po 1 roku je znázornené v tabuľke 10. Po úprave zostali výskyty MACE
porovnateľné, pričom početne nižší výskyt bol dosiahnutý v prípade Absorb BVS (4,15 %,
11,7/282) v porovnaní s XIENCE V (5,63 %, 32,8/583). Príslušné výskyty trombózy cievnej
výstuže/stentu neboli štatisticky odlišné (0,40 % v porovnaní s 0,52 %, p = 0,80).
Tabuľka č. 10: Klinické výsledky po 1 roku z kohort s úpravou IPSW
Klinické výsledky
po 1 roku
Absorb BVS
(N = 282)
XIENCE V
(N = 583)
Hodnota p
MACE
[95 % CI]
4,15 %
[1,82 %, 6,47 %]
5,63 %
[3,76 %, 7,50 %]
0,35
2
Rosenbaum PR. Model-based direct adjustment. J Am Stat Assoc. 1987;82:387–394.
2
Klinické výsledky
po 1 roku
Absorb BVS
(N = 282)
XIENCE V
(N = 583)
Hodnota p
IM
[95 % CI]
2,64 %
[0,77 %, 4,51 %]
2,52 %
[1,25 %, 3,80 %]
0,92
TLR spôsobená
ischémiou
[95 % CI]
1,95 %
[0,33 %, 3,56 %]
3,10 %
[1,70 %, 4,51 %]
0,33
TLF
[95 % CI]
4,15 %
[1,82 %, 6,47 %]
5,09 %
[3,30 %, 6,87 %]
0,54
Istá/pravdepodobná
trombóza cievnej
výstuže/stentu
[95 % CI]
0,40 %
[0,0 %, 1,14 %]
0,52 %
[0,0 %, 1,11 %]
0,80
Diskusia: Metóda upraveného hodnotenia propenzity pomohla dosiahnuť vyváženie
charakteristík východiskových hodnôt medzi skupinami XIENCE V a Absorb BVS z
rôznych skúšok ABSORB a SPIRIT. Upravené výsledky naznačili, že systém Absorb BVS
je porovnateľný so stentom XIENCE V pokiaľ ide o vnútrostentový oneskorený úbytok po
6 mesiacoch a o klinické výsledky po 6 mesiacoch a 1 roku po implantácii, a zároveň
potvrdzujú porovnateľnosť systémov Absorb BVS a XIENCE V vzhľadom na vyššie uvádzané
parametre v nekorigovaných údajoch.
8.5.3 2-ročná analýza propenzity
Podľa údajov k hraničnému dátumu 19. júla 2013 bolo pred analýzou párovania hodnotenia
propenzity počas 2 rokov k dispozícii 250 pacientov Absorb BVS a 887 pacientov
XIENCE V. Po párovaní zostalo na účely komparatívnej analýzy 178 pacientov Absorb BVS a
293 pacientov XIENCE V.
Výsledky: Po korekcii párovania hodnotenia propenzity výskyty MACE a TLF počas 2 rokov
zostali medzi Absorb BVS kohortou a XIENCE V kohortou rovnaké (6,7 % oproti 8,9 %
v prípade MACE a 6,2 % oproti 8,2 % v prípade TLF). V porovnaní s XIENCE V kohortou
vykázala Absorb BVS kohorta trend nižšieho výskytu ID-TLR a srdcovej smrti, hoci rozdiely
neboli až tak významné. Výskyt TVF počas 2 rokov sa v skupine Absorb BVS početne znižuje
(7,3 % v porovnaní s 12,3 %, p = 0,09). Upravená zaručená/pravdepodobná trombóza
cievnej výstuže/stentu bola po 2 rokoch rovnaká u Absorb BVS a XIENCE V (0,6 %; 95 % Cl
[0,01 %, 3,09 %] v porovnaní s 1,4 %; 95 % CI [0,37 %, 3,46 %], p = 0,65). Súhrn
kľúčových údajov je uvedený v tabuľke č. 11.
Tabuľka č. 11: Klinické výsledky po 2 rokoch z kohort s úpravou IPSW
Klinické výsledky
po 2 rokoch
Absorb BVS
(N = 178)
XIENCE V
(N = 293)
Hodnota p
Srdcová smrť
[95 % CI]
0,0 %
[0,00 %, 2,05 %]
1,4 %
[0,37 %, 3,46 %]
0,30
IM
[95 % CI]
4,5 %
[1,96 %, 8,66 %]
4,4 %
[2,38 %, 7,47 %]
1,00
ID-TLR
[95 % CI]
3,4 %
[1,25 %, 7,19 %]
3,8 %
[1,89 %, 6,62 %]
1,00
TLF
[95 % CI]
6,2 %
[3,12 %, 10,79 %]
8,2 %
[5,32 %, 11,94 %]
0,47
MACE
[95 % CI]
6,7 %
[3,53 %, 11,48 %]
8,9 %
[5,88 %, 12,73 %]
0,49
TVF
[95 % CI]
7,3 %
[3,95 %, 12,17 %]
12,3 %
[8,76 %, 16,60 %]
0,09
Zaručená/pravdepodobná
trombóza cievnej
výstuže/stentu
[95 % CI]
0,6 %
[0,01 %, 3,09 %]
1,4 %
[0,37 %, 3,46 %]
0,65
Poznámka: Komponenty (srdcová smrť, IM a ID-TLR) sa uvádzajú ako nehierarchické.
Diskusia: Porovnateľnosť Absorb BVS a XIENCE V preukázal vnútrovýstužový oneskorený
úbytok po 6 mesiacoch (iba kohorta B) a klinické výsledky po 6 mesiacoch a 1 roku sa
zachovali 2 roky po implantácii. Kolektívne údaje potvrdzujú porovnateľnosť Absorb BVS a
XIENCE V podľa propenzitnej analýzy.
8.6 ABSORB II RCT
8.6.1 Koncepcia štúdie
Skúšanie ABSORB II je randomizované (Absorb BVS oproti XIENCE 2:1), aktívne
kontrolované, jednoducho zaslepené, multicentrické skúšanie po schválení uskutočnené
v Európe a na Novom Zélande. Môžu sa ošetrovať pacienti s maximálne dvomi
de novo
natívnymi léziami koronárnych artérií. Veľkosti cievnych výstuží boli vybraté na základe
proximálneho a distálneho Dmax (maximálneho priemeru) pomocou on-line QCA ≥2,25 mm
až ≤3,8 mm a dĺžky lézií ≤48 mm. V štúdií sa použili tieto veľkosti: 2,5 x 18 mm,
2,5 x 28 mm, 3,0 x 18 mm, 3,0 x 28 mm, 3,5 x 12 mm, 3,5 x 18 mm, a 3,5 x 28 mm.
Medzi spoločné primárne ukazovatele patria: 1) vazomotorika vyhodnotená na základe zmeny
stredného priemeru lúmenu po 3 rokoch medzi obdobím pred a po nitrátoch (superiorita) a
2) minimálny priemer lúmenu po 3 rokoch po nitrátoch mínus minimálny priemer lúmenu po
zákroku po nitrátoch (non-inferiorita, reakcia na superioritu). Pacienti budú klinicky sledovaní
po 30 dňoch, 180 dňoch, po 1 roku, 2 a 3 rokoch po zákroku. Morfologická a funkčná
odpoveď bude vyhodnotená po 3 rokoch na základe zobrazovania, ktoré bude zahrňovať
angiografiu, IVUS/IVUS-virtuálnu histológiu a Lipiscan s hodnotením MSCT po 3 rokoch.
8.6.2 Zhrnutie údajov z klinických výsledkov
Zápis do skúšania ABSORB II RCT bol ukončený 4. júna 2013 s celkovým počtom
501 pacientov: Absorb BVS (N = 335); XIENCE (N = 166). V tejto časti nájdete súhrn
údajov z jednoročného sledovania.
Ako uvádza tabuľka č. 12 celková bezpečnosť a účinnosť Absorb BVS bola podobná ako
v prípade XIENCE. Výskyt príhod TLF a MACE po 1 roku medzi dvomi vetvami pomôcky:
4,8 % oproti 3,0 % v prípade TLF (p = 0,3473); a 5,2 % oproti 3,0 % v prípade MACE
(p = 0,2832). Ani jedna z vetiev Absorb BVS a XIENCE nezaznamenala srdcovú smrť;
obe vetvy zaznamenali nízky výskyt revaskularizácií IM a trombózy stentu. Výskyt týchto
nežiaducich kardiovaskulárnych príhod bol vo všeobecnosti porovnateľný medzi oboma
vetvami liečby okrem príhod IM, ktoré vo vetve Absorb BVS vykazovali narastajúci trend
(4,5 % oproti 1,2 %, p = 0,0549), a všetkých revaskularizácií, ktoré vo vetve Absorb BVS
vykazovali klesajúci trend (3,6 % oproti 7,3 %, p = 0,0758). Výskyt ARC zaručenej trombózy
stentu/cievnej výstuže bol podobný u BVS (0,6 %) a XIENCE (0,0 %) (p = 1,000).
Tabuľka č. 12: Klinický výsledok po 1 roku
Absorb BVS
(N = 335)
XIENCE
(N = 166)
Rozdiel
[95 % CI]
Hodnota p
Bezpečnosť (nehierarchická)
Smrť v % 0,0 % 0,6 %
-0,61 %
[-3,35 %, 0,65 %]
0,33
Srdcová smrť v % 0,0 % 0,0 %
0,00 %
[NIE JE K DISPOZÍCII]
1,00
Všetky IM 4,5 % 1,2 %
3,33 %
[-0,24 %, 6,29 %]
0,055
Transmurálny IM 0,6 % 0,0 %
0,61 %
[-1,71 %, 2,18 %]
0,55
Netransmurálny IM 3,9 % 1,2 %
2,73 %
[-0,77 %, 5,55 %]
0,095
Trombóza stentu/cievnej
výstuže (istá podľa ARC)
0,6 % 0,0 %
0,6 %
[11,7 %, 2,16 %]
1,00
Účinnosť (nehierarchická)
ID-TLR 1,2 % 1,8 %
-0,61 %
[-4,08 %, 1,61 %]
0,69
TVR spôsobená
ischémiou, nieTLR
0,9 % 1,8 %
-0,91 %
[-4,35 %, 1,19 %]
0,41
NTVR spôsobená
ischémiou
1,5 % 2,4 %
-0,91 %
[-4,65 %, 1,56 %]
0,49
Revaskularizácia
spôsobená ischémiou
2,7 % 5,5 %
-2,73 %
[-7,49 %, 0,76 %]
0,13
Všetky TLR 1,2 % 1,8 %
-0,61 %
[-4,08 %, 1,61 %]
0,69
Všetky TLR, nonTLR 1,8 % 3,6 %
-1,82 %
[-6,28 %, 0,67 %]
0,23
Všetky NTVR 1,8 % 3,6 %
-1,82 %
[-6,00 %, 1,05 %]
0,23
Všetky revaskularizácie 3,6 % 7,3 %
-3,64 %
[-8,88 %, 0,39 %]
0,076
Kompozitná bezpečnosť a účinnosť (hierarchické)
TLF (srdcová smrť,
TVMI, TLR spôsobená
ischémiou)
4,8 % 3,0 %
1,82 %
[-2,46 %, 5,18 %]
0,34
TVF (srdcová smrť,
všetky IM, TVR
spôsobená ischémiou)
5,5 % 4,8 %
0,61 %
[-4,24 %, 4,43 %]
0,78
MACE (srdcová
smrť, všetky IM, TLR
spôsobená ischémiou)
5,1 % 3,0 %
2,12 %
[-2,19 %, 5,53 %]
0,28
PoCE (všetky výskyty
smrti, všetky IM a všetky
revaskularizácie)*
7,3 % 9,1 %
0,8 %
[0,43 %, 1,48 %]
0,47
* PoCE – Kompozitné cieľové ukazovatele orientované na pacienta
8.7 Prínosy technológie bioresorbovateľnej výstuže Absorb
V rámci klinického výskumu ABSORB kohorty A systém Absorb BVS preukázal vynikajúce
dlhodobé klinické výsledky s nízkym výskytom príhod MACE v období do 5 rokov s úplnou
absenciou srdcovej smrti, TLR spôsobenej ischémiou, netransmurálneho IM a trombózy
cievnej výstuže. Klinický výskum ABSORB kohorty B potvrdzuje tieto výsledky v období do
3 rokov vrátane výsledkov porovnateľných s XIENCE V. Takisto klinické výsledky ABSORB
II RCT po jednom roku opäť preukázali a potvrdili bezpečnosť a účinnosť Absorb BVS s
porovnateľným výskytom MACE, TLF, revaskularizácií (ID-TLR) a trombózy stentu/cievnej
výstuže ako v prípade komerčne dostupného XIENCE.
Absorb BVS tým pádom plní všetky funkcie elučného stentu vylučujúceho liečivo, pričom
zároveň poskytuje potenciálne výhody s výhľadom do budúcnosti vzhľadom na absenciu
permanentného metalického implantátu. Postupné miznutie cievnej výstuže umožňuje priebeh
vaskulárneho hojenia a obnovy funkcie cievy, ako sa uvádza vo výsledkoch vazomotorickej
funkcie po 2 rokoch (časti 8.2.4 Vazomotorické funkčné výsledky po 2 rokoch –
8.2.5 Diskusia ). Absencia permanentného metalického implantátu vo vaskulárnom tkanive
môže uľahčiť potrebné opakované intervencie na cieľovej cieve/lézii alebo postranných
vetvách perkutánnymi alebo chirurgickými prostriedkami, čo umožňuje uplatniť širšie
spektrum možností liečby po bioresorpcii výstuže. V neposlednom rade, polymerické
implantáty na rozdiel od permanentných metalických implantátov nespôsobujú vznik
fragmentov na snímkach počas neinvazívneho vyhodnocovania CT alebo MR. Toto so sebou
prináša ďalšie výhody v podobe vyššej kompatibility polymerickej bioresorbovateľnej výstuže
so stále hojnejšie využívaným neinvazívnym kontrolným snímkovaním, ako je tomu v prípade
metalických stentov, s čím sa môžu potenciálne spájať výhody nielen pri práci s pacientom,
ale aj v ekonomickej sfére.
9.0 VÝBER A LIEČBA PACIENTA
9.1 Individuálne posúdenie liečby
Pred použitím systému Absorb GT1 BVS treba u každého pacienta posúdiť vyššie popísané
riziká a prínosy. Hodnotenie faktorov výberu pacientov má zahŕňať posúdenie rizika
antiagregačnej terapie. Osobitnú pozornosť je potrebné venovať pacientom s nedávnou
aktívnou gastritídou alebo peptickým vredom.
So systémom Absorb GT1 BVS sa musia užívať antitrombotiká podľa pokynov ACC/AHA
a ESC. Lekári majú v rámci všeobecnej praxe pri určovaní konkrétneho antitrombotického/
antikoagulačného režimu pre svojich pacientov využívať informácie z klinických skúšok
SPIRIT a klinických skúšok systému ABSORB spolu s aktuálnou literatúrou o elučných
stentoch vylučujúcich liečivo/cievnych výstužiach a o špecifických potrebách jednotlivých
pacientov. Odporúča sa doba trvania najmenej šesť mesiacov.
Je veľmi dôležité, aby pacient dodržiaval po zákroku antitrombotické odporúčania. Predčasné
vysadenie predpísanej antiagregačnej medikácie môže spôsobiť zvýšenie rizika trombózy,
IM alebo smrti. Ak sa pred PCI očakáva chirurgický alebo dentálny zákrok, ktorý si
vyžaduje predčasné ukončenie alebo dočasné prerušenie antitrombotickej liečby, ošetrujúci
lekár a pacient musí starostlivo zvážiť, či je elučná cievna výstuž vylučujúca everolimus
a súvisiaca odporúčaná antitrombotická terapia vhodná voľba pre PCI. Následne po PCI, ak
by bol odporúčaný chirurgický alebo dentálny zákrok, musia byť zvážené riziká a prínosy
EL2103340 (4/24/15)
Page 84 of 137
RELEASED
RELEASED
Printed on : 04/29/2015