Tabel 11: Klinische resultaten na 2 jaar van voor IPSW gecorrigeerde cohorten
Klinische resultaten
na 2 jaar
Absorb BVS
(N = 178)
XIENCE V
(N = 293)
p-waarde
Hartdood
[95% BI]
0,0%
[0,00%, 2,05%]
1,4%
[0,37%, 3,46%]
0,30
MI
[95% BI]
4,5%
[1,96%, 8,66%]
4,4%
[2,38%, 7,47%]
1,00
ID-TLR
[95% BI]
3,4%
[1,25%, 7,19%]
3,8%
[1,89%, 6,62%]
1,00
TLF
[95% BI]
6,2%
[3,12%, 10,79%]
8,2%
[5,32%, 11,94%]
0,47
MACE
[95% BI]
6,7%
[3,53%, 11,48%]
8,9%
[5,88%, 12,73%]
0,49
TVF
[95% BI]
7,3%
[3,95%, 12,17%]
12,3%
[8,76%, 16,60%]
0,09
Zekere/waarschijnlijke
trombose in steun/stent
[95% BI]
0,6%
[0,01%, 3,09%]
1,4%
[0,37%, 3,46%]
0,65
NB:
De componenten (hartdood, MI en ID-TLR) worden niet-hiërarchisch gepresenteerd.
Bespreking:
De vergelijkbaarheid van Absorb BVS met XIENCE V die aangetoond werd voor
laat verlies in de steun/stent na 6 maanden (alleen cohort B) en voor klinische resultaten
na 6 maanden en 1 jaar, bleef behouden gedurende 2 jaar na de implantatie. De collectieve
gegevens bevestigen de vergelijkbaarheid van Absorb BVS en XIENCE V op basis van de
propensity-analyses.
8.6
ABSORB II RCT
8.6.1 Onderzoeksopzet
Het ABSORB II onderzoek is een ‘post-approval’, gerandomiseerd (Absorb BVS vs. XIENCE,
2:1), actief gecontroleerd, enkelblind, multicentrisch onderzoek dat wordt uitgevoerd in
Europa en Nieuw-Zeeland. Patiënten kunnen aan maximaal twee
de novo
onbehandelde
kransslagaderlaesies worden behandeld. De steunmaten werden geselecteerd op basis van
een proximale en distale Dmax (maximale diameter) met een on-line QCA ≥ 2,25 mm tot
≤ 3,8 mm en laesielengten ≤ 48 mm. De maten voor het onderzoek bedragen 2,5 x 18 mm,
2,5 x 28 mm, 3,0 x 18 mm, 3,0 x 28 mm, 3,5 x 12 mm, 3,5 x 18 mm en 3,5 x 28 mm.
De co-primaire eindpunten zijn 1) vasomotie geëvalueerd door verandering in de gemiddelde
lumendiameter tussen pre- and post-nitraat na 3 jaar (superioriteit), en 2) een minimale
lumendiameter na 3 jaar post-nitraat min een minimale lumendiameter postprocedure post-
nitraat (non-inferioriteit, reflex naar superioriteit). Patiënten worden na 30 dagen, 180 dagen
en 1, 2 en 3 jaar postprocedure klinisch gevolgd. De morfologische en functionele respons
worden na 3 jaar geëvalueerd op basis van beeldvorming, bijv. angiografie, IVUS / IVUS-
virtuele histologie en Lipiscan, met MSCT-evaluatie na 3 jaar.
8.6.2 Samenvatting van klinische resultaten
De inschrijving in het ABSORB II RCT klinisch onderzoek werd op 4 juni 2013 voltooid met in
totaal 501 patiënten: Absorb BVS (N = 335); XIENCE (N = 166). In deze paragraaf worden
de follow-upgegevens na één jaar samengevat.
Zoals in
tabel 12
wordt getoond, zijn de algehele veiligheid en prestaties van de Absorb BVS
gelijkwaardig aan die van de XIENCE. De TLF- en MACE-percentages van de armen van beide
instrumenten waren na 1 jaar vergelijkbaar: 4,8% vs. 3,0% voor TLF (p = 0,3473); en 5,2%
vs. 3,0% voor MACE (p = 0,2832). In zowel de Absorb BVS- als de XIENCE-arm kwam
geen hartdood, en een laag percentage MI, revascularisaties en trombose in de stent voor.
De percentages van cardiovasculaire complicaties bij de beide behandelarmen waren over
het algemeen vergelijkbaar, behalve in het geval van MI, dat een hogere trend vertoonde in
de Absorb BVS-arm (4,5% vs. 1,2%, p = 0,0549), en alle revascularisaties, die een lagere
trend vertoonden in de Absorb BVS-arm (3,6% vs. 7,3%, p = 0,0758). De ARC-zekere
percentages voor trombose in de stent/steun waren vergelijkbaar tussen BVS (0,6%) en
XIENCE (0,0%) (p = 1,000).
Tabel 12: Klinische resultaten gedurende 1 jaar
Absorb BVS
(N = 335)
XIENCE
(N = 166)
Verschil
(95% BI)
p-waarde
Veiligheid (niet-hiërarchisch)
Overlijden %
0,0%
0,6%
-0,61%
[-3,35%, 0,65%]
0,33
Hartdood %
0,0%
0,0%
0,00%
[n.v.t.]
1,00
Alle MI
4,5%
1,2%
3,33%
[-0,24%, 6,29%]
0,055
QMI
0,6%
0,0%
0,61%
[-1,71%, 2,18%]
0,55
NQMI
3,9%
1,2%
2,73%
[-0,77%, 5,55%]
0,095
Trombose in de stent/
steun (ARC-zeker)
0,6%
0,0%
0,6%
[11,7%, 2,16%]
1,00
Effectiviteit (niet-hiërarchisch)
ID-TLR
1,2%
1,8%
-0,61%
[-4,08%, 1,61%]
0,69
ID-TVR, non-TLR
0,9%
1,8%
-0,91%
[-4,35%, 1,19%]
0,41
ID-NTVR
1,5%
2,4%
-0,91%
[-4,65%, 1,56%]
0,49
ID-revascularisatie
2,7%
5,5%
-2,73%
[-7,49%, 0,76%]
0,13
Alle TLR
1,2%
1,8%
-0,61%
[-4,08%, 1,61%]
0,69
Alle TVR, non-TLR
1,8%
3,6%
-1,82%
[-6,28%, 0,67%]
0,23
Alle NTVR
1,8%
3,6%
-1,82%
[-6,00%, 1,05%]
0,23
Absorb BVS
(N = 335)
XIENCE
(N = 166)
Verschil
(95% BI)
p-waarde
Alle revascularisatie
3,6%
7,3%
-3,64%
[-8,88%, 0,39%]
0,076
Veiligheid en effectiviteit samenstelling (hiërarchisch)
TLF (hartdood, TVMI,
ID-TLR)
4,8%
3,0%
1,82%
[-2,46%, 5,18%]
0,34
TVF (hartdood, alle MI,
ID-TVR)
5,5%
4,8%
0,61%
[-4,24%, 4,43%]
0,78
MACE (hartdood, alle MI,
ID-TLR)
5,1%
3,0%
2,12%
[-2,19%, 5,53%]
0,28
PoCE (alle overlijden, alle
MI, alle revascularisatie)*
7,3%
9,1%
0,8%
[0,43%, 1,48%]
0,47
* PoCE – Patient Oriented Composite Endpoint (Patiëntgeoriënteerd samengesteld eindpunt)
8.7
Voordeel van de Absorb bioresorbeerbare steuntechnologie
In het klinische onderzoek ABSORB cohort A, gaf de Absorb BVS uitstekende langdurige
klinische resultaten te zien met lage MACE-percentages tot 5 jaar en afwezigheid
van hartdood, ID-TLR, Q-golf-MI, en trombose in de steun. Het klinische onderzoek
ABSORB cohort B bevestigt deze bevindingen tot 3 jaar, inclusief een doorgankelijkheid
die vergelijkbaar is met XIENCE V. Daarnaast werden de veiligheid en prestaties van de
Absorb BVS opnieuw aangetoond en bevestigd in de klinische resultaten na één jaar van
ABSORB II RCT en ABSORB EXTEND, met een vergelijkbare MACE, TLF, revascularisatie
(ID-TLR), en trombose in de stent/steun als bij de op de markt verkrijgbare XIENCE.
De Absorb BVS vervult dus alle functies van een geneesmiddel-eluerende stent terwijl deze
mogelijke toekomstige voordelen biedt die voortvloeien uit de afwezigheid van een permanent
metalen implantaat. Het geleidelijk verdwijnen van de steun maakt genezing en herstel van de
functies van het bloedvat mogelijk, zoals besproken in Resultaten vasomotorische functie na
2 jaar (paragrafen
8.2.4 Resultaten vasomotorische functie na 2 jaar – 8.2.5 Bespreking
).
Het ontbreken van een permanent metalen implantaat in het vaatweefsel kan eventueel
noodzakelijke herinterventies aan het doelvat/de doellaesie of zijtakken met behulp van
percutane of chirurgische methoden vergemakkelijken waardoor na bioresorptie van de steun
een breder scala aan behandelopties mogelijk is. Ten slotte veroorzaken polymeerimplantaten,
in tegenstelling tot permanente metalen implantaten, geen beeldvormingsartefacten tijdens
niet-invasief CT- of MRI-onderzoek. Dit heeft als extra voordeel dat een bioresorbeerbare
steun van polymeer mogelijk compatibeler is met het toenemende gebruik van niet-invasieve
follow-upbeeldvorming dan metalen stents, waardoor de behandeling van de patiënt mogelijk
gemakkelijker is en dit ook een economisch voordeel biedt.
9.0
SELECTIE EN BEHANDELING VAN PATIËNTEN
9.1
Individualisering van de behandeling
Voordat het Absorb GT1 BVS-systeem wordt gebruikt, moeten de hierboven beschreven
risico’s en voordelen per patiënt worden overwogen. Een factor die bij het selecteren van
patiënten moet worden overwogen is onder meer het beoordelen van het risico dat een
behandeling met trombocytenaggregatieremmers met zich meebrengt. Bij deze afweging
moet speciale aandacht worden besteedt aan patiënten die recent een actieve gastritis of
ulcus pepticus hebben doorgemaakt.
Het gebruik van de Absorb GT1 BVS moet volgens de ACC-/AHA- en ESC-richtlijnen
worden gecombineerd met het gebruik van trombocytenaggregatieremmers. Artsen moeten
gebruikmaken van de informatie uit de SPIRIT klinische onderzoeken en de ABSORB klinische
onderzoeken in combinatie met de actuele literatuur over geneesmiddel-eluerende stents/
steunen en de specifieke behoeften van de individuele patiënt om aan de hand hiervan in
hun algemene praktijk te bepalen welke specifieke dosis trombocytenaggregatieremmers/
anticoagulantia een patiënt nodig heeft en hoelang deze behandeling moet duren. Een
behandeling met een duur van ten minste zes maanden wordt aangeraden.
Het is van groot belang dat de patiënt voldoet aan post-procedurele aanbevelingen voor
trombocytenaggregatieremmers. Vroegtijdig stoppen met het gebruik van voorgeschreven
trombocytenaggregatieremmers zou een hoger risico op trombose, myocardinfarct of
overlijden tot gevolg kunnen hebben. Voorafgaand aan de percutane coronaire interventie
moet worden gekeken of er een chirurgische of tandheelkundige ingreep wordt verwacht
waardoor vroegtijdig stoppen met de trombocytenaggregatieremmers of tijdelijke
onderbreking van de behandeling vereist is. In dat geval moet de behandeld arts samen
met de patiënt zorgvuldig overwegen of het plaatsen van een everolimus-eluerende steun
en de daarbij horende aanbevolen behandeling met trombocytenaggregatieremmers wel
de juiste PCI is. Indien na de PCI een chirurgische of tandheelkundige ingreep wordt
aangeraden, moeten de risico’s en de voordelen van de ingreep worden afgewogen
tegen het mogelijke risico dat vroegtijdig of tijdelijk stoppen van de behandeling met
trombocytenaggregatieremmers met zich meebrengt.
Patiënten bij wie de behandeling met trombocytenaggregatieremmers vroegtijdig
moet worden gestopt wegens aanzienlijke actieve bloedingen, moeten zorgvuldig
op cardiale voorvallen worden bewaakt; na stabilisatie moet de behandeling met
trombocytenaggregatieremmers zo spoedig mogelijk worden hervat, zodra dit naar het
oordeel van de behandelend artsen mogelijk is.
10.0
INFORMATIE VOOR DE ARTS
10.1
Controle voorafgaand aan gebruik
Voordat u het Absorb GT1 BVS-systeem gebruikt, haalt u het systeem voorzichtig uit de
verpakking en inspecteert u het op verbuigingen, knikken en andere schade. Verifieer of de
steun niet uitsteekt buiten de radiopake ballonmarkeringen en of deze nog steeds goed op de
ballonkatheter is geplooid. Gebruik de steun niet als er defecten worden geconstateerd.
10.2
Benodigde materialen
• Geleidekatheter(s) met een minimale binnendiameter van 6F/1,8 mm/0,070 inch en
met de juiste vorm voor het doelvat
• 2–3 spuiten (10–20 cc)
• 1000 µ/500 cc gehepariniseerde fysiologische zoutoplossing (HepNS)
• Voerdraad van 0,36 mm (0,014 inch) x 175 cm (minimumlengte)
• Draaibare hemostaseklep met een minimale binnendiameter van 2,44 mm (0,096 inch)
• Contrastmiddel, 1:1 verdund met fysiologische zoutoplossing
• Vulinstrument
• Driewegstopkraan
• Torsiehulpmiddel
• Voerdraadinbrenger
10.3
Vat- en laesieselectie
•
Ter beoordeling van de diameter van het doelvat bij de baseline wordt kwantitatieve
beeldvorming sterk aanbevolen
zodat een Absorb GT1 BVS van de juiste maat kan
worden geselecteerd.
• De doelvatdiameters die met deze procedure kunnen worden behandeld, staan vermeld
in
tabel 13
, samen met de diameter van de te gebruiken Absorb GT1 BVS.
Tabel 13: Diameterbereik van het doelvat en diameter van de te gebruiken
Absorb GT1 BVS (kwantitatieve beeldvorming)
Distale en proximale diameter van het doelvat
Te gebruiken diameter
Absorb GT1 BVS
≥ 2,0 mm en ≤ 3,0 mm
2,5 mm
≥ 2,5 mm en ≤ 3,3 mm
3,0 mm
≥ 3,0 mm en ≤ 3,8 mm
3,5 mm
•
Indien visuele schatting wordt gebruikt:
°
Gebruik de predilatatieballon, indien opgeblazen, om te helpen bij het meten van
het vat.
°
Kies een grotere steun voor tussenliggende diameters om voor een correcte
expansie te zorgen.
• In gevallen waarin de combinatie van de diameter van het doelvat en de lengte van
de doellaesie geschikt is voor behandeling met meer dan één steunmaat, kan de
steunmaat door de arts op grond van diens oordeel worden geselecteerd.
10.4 Voorbereiding
10.4.1 Verwijdering van de verpakking
NB: Het foliezakje is de steriele barrière. Het steriele product zit in dit ene zakje—er is
geen tweede zakje.
1. Trek het zakje vanaf de bovenhoek open.
2. Haal het plaatsingssysteem voorzichtig uit de beschermbuis om het
plaatsingssysteem voor te bereiden.
3. Buig of knik de hypotube niet tijdens het uitnemen.
10.4.2 Dubbellagige huls verwijderen
1. Terwijl u de distale katheterschacht met een hand vasthoudt, pakt u met de andere
hand alleen de gele buitenhuls en schuift u deze huls voorzichtig distaal.
2. Er gaat een overlangse spleet op de binnenhuls open die zichtbaar wordt.
3. Verwijder het stilet en de dubbellagige huls gelijktijdig van het plaatsingssysteem
door de gele huls distaal te schuiven totdat de binnen- en buitenlagen van de
dubbellagige huls en ook het stilet vrij zijn van het kathetersysteem. Zie paragraaf
6.1 De steun hanteren – Voorzorgsmaatregelen.
Gebruik het instrument niet als de
huls niet kan worden verwijderd zoals aangegeven.
4. Controleer of de steun niet voorbij de radiopake ballonmarkeringen uitsteekt en er
geen steunbeentjes omhoog steken.
Gebruik de steun niet als er defecten worden
geconstateerd.
10.4.3 Voerdraadlumen spoelen
Spoel het voerdraadlumen door met een gehepariniseerde fysiologisch zoutoplossing
totdat er vloeistof uit de uitgangsinkeping van de voerdraad komt.
NB:
Vermijd manipulatie van de steun terwijl het voerdraadlumen wordt gespoeld, omdat
dit de plaatsing van de steun op de ballon kan verstoren.
10.4.4 Gereedmaken van het plaatsingssysteem
1. Maak een vulinstrument/spuit gereed met verdund contrastmiddel.
2. Bevestig een vulinstrument/spuit aan de stopkraan; bevestig deze aan de vulpoort
van het product. Buig de hypotube van het product niet wanneer u het aansluit op het
vulinstrument/de spuit.
3. Breng het plaatsingssysteem in een verticale positie waarbij de tip naar beneden
wijst.
4. Open de stopkraan naar het plaatsingssysteem; oefen gedurende 30 seconden
negatieve druk uit; breng de druk tot neutraal terug zodat het plaatsingssysteem zich
met contrastmiddel vult.
5. Sluit de stopkraan naar het plaatsingssysteem; verwijder alle lucht uit het
vulinstrument/de spuit.
6. Herhaal stap 3 t/m 5 totdat alle lucht is verwijderd. Gebruik het product niet als er
bellen aanwezig blijven.
7. Als er een spuit werd gebruikt, dient een gereedgemaakt vulinstrument aan de
stopkraan te worden bevestigd.
8. Open de stopkraan naar het plaatsingssysteem.
9. Houd de druk neutraal.
NB:
De steundiameter die op het etiket wordt vermeld is de binnendiameter van een steun in
geëxpandeerde toestand.
10.5 Plaatsingsprocedure
1. Prepareer de vasculaire toegangsplaats volgens de gebruikelijke methode.
2.
Predilateer de laesie met een katheter voor percutane transluminale coronaire
angioplastiek zodat deze overeenkomt met de diameter van het referentievat.
Predilatatie wordt ten sterkste aanbevolen en kan ook worden gebruikt om de maat
van het vat goed te bepalen.
NB:
Beperk de lengte van de predilatatie met de PTCA-ballon om te voorkomen
dat er een gebied met vaatletsel wordt gecreëerd buiten de grenzen van de
Absorb GT1-steun.
3. Dien een standaarddosis intracoronaire nitroglycerine toe voordat u de RVD in de
doelzone beëindigt.
4. Handhaaf neutrale druk op het vulinstrument. Draai de draaibare hemostaseklep zo
ver mogelijk open.
5. Plaats het plaatsingssysteem op het proximale deel van de voerdraad; zorg dat de
voerdraad in de te behandelen laesie op zijn plaats blijft.
EL2103340 (4/24/15)
Page 47 of 137
RELEASED
RELEASED
Printed on : 04/29/2015
