
N
eder
lands
Katheterinformatie en Voorraadlijst
Naam van de patiënt: ____________________________ Datum: _______
Basislijn Rechts/Links bovenarm omtrek was ______________ cm.
Katheter French: ____________________ Productcode: _____________________
Naam katheter: _____________________ Katheterlengte cm: ________________
Partijnr: ___________________ De PICC werd ingebracht via de rechter/linker vena
basilica/cephalica. Bloedterugstroom werd verkregen/niet verkregen. _____________ cm
van in te brengen katheter steekt uit insteekplaats.
Ziekenhuis: ____________________________________ Telefoon: __________________
Dokter: _______________________________________ Telefoon: __________________
Verpleegkundige: _______________________________ Telefoon: __________________
Leverancier: ____________________________________ Telefoon: __________________
Lijst van benodigde artikelen:
Verbandvoorraad:
Spoelvoorraad:
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
Schema katheterverzorging: __________________________________________________
ZO MA DI WO DO VRRI ZA
Verzorging inbrengplaats:
Spoelen:
Dopverwisseling:
Speciale instructies: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8
37
Bevestigingskaart
(Plaats in patiëntendossier)
Ik,
____________________________________
heb het boekje ontvangen -- De verzorging van uw PowerPICC
SOLO* Katheter --
van _______________________________________________________
(naam in blokletters van persoon die het boekje aan patiënt of verzorger geeft)
______________________________________________________ ___________________
(handtekening) (datum)
______________________________________________________ ___________________
(handtekening) (datum)
9