136
10 WSKAZÓWKI UŻYCIA
Wymagania anatomiczne
• Średnica dostępowego naczynia biodrowo-udowego i jego morfologia
(minimalna skrzeplina, zwapnienie i/lub krętość) powinny odpowiadać
technikom dostępu naczyniowego i akcesoriom . Może być wymagana
technika protezy tętniczej .
• Długość szyi proksymalnej aorty powinna wynosić co najmniej 15 mm,
a średnica, mierzona od ściany zewnętrznej do ściany zewnętrznej,
od 18 do 32 mm .
• Miejsce mocowania dystalnego w tętnicy biodrowej powinno mieć długość
powyżej 10 mm i średnicę 8-20 mm (mierzoną od ściany zewnętrznej do
ściany zewnętrznej) .
Przed użyciem wewnątrznaczyniowego stent-graftu brzusznego Zenith
Alpha należy zapoznać się z broszurą Sugerowana instrukcja użycia . Poniższa
instrukcja zawiera podstawowe wskazówki dotyczące umieszczania urządzenia .
Mogą być konieczne modyfikacje poniższych procedur . Niniejsza instrukcja
zawiera wskazówki pomocnicze dla lekarza i nie zastępuje oceny lekarskiej .
Ogólne informacje o stosowaniu
• Używając wewnątrznaczyniowego stent-graftu brzusznego Zenith Alpha
należy stosować standardowe techniki umieszczania dostępowych
koszulek tętniczych, cewników prowadzących, cewników angiograficznych i
prowadników . Wewnątrznaczyniowy stent-graft brzuszny Zenith Alpha jest
zgodny z prowadnikami o średnicy 0,035 cala (0,89 mm) .
•
Wszczepianie wewnątrznaczyniowych stent-graftów jest zabiegiem
chirurgicznym i możliwa jest utrata krwi z różnych przyczyn, co w niezbyt
częstych przypadkach wymaga interwencji (łącznie z przetoczeniem krwi),
aby zapobiec niepomyślnym rezultatom . Ważne jest monitorowanie podczas
całego zabiegu utraty krwi z zastawki hemostatycznej, ale szczególne
znaczenie ma to podczas manipulowania szarym pozycjonerem . W razie
nadmiernej utraty krwi po usunięciu szarego pozycjonera należy rozważyć
umieszczenie nienapełnionego balonu kształtującego lub rozszerzacza
systemu podawania w obrębie zastawki, co spowoduje ograniczenie
przepływu .
Przedimplantacyjne czynniki determinujące
Sprawdzić z planem przedimplantacyjnym, czy wybrano prawidłowe
urządzenie . Do czynników determinujących należą:
1 . Wybór tętnicy udowej do wprowadzenia systemu głównego trzonu
(np . określenie odpowiednich tętnic biodrowych przeciwstronnych i
tożsamostronnych) .
2 . Nachylenie kątowe szyi aorty, tętniaka i tętnic biodrowych .
3 . Jakość szyi aorty .
4 . Średnice szyi aorty w odcinku podnerkowym i dystalnych odcinków tętnic
biodrowych .
5 . Odległość od tętnic nerkowych do rozwidlenia aorty .
6 . Odległość od rozwidlenia aorty do tętnic biodrowych wewnętrznych/
miejsc(a) mocowania .
7 . Tętniaki rozciągające się na tętnice biodrowe mogą wymagać szczególnego
rozważenia wyboru właściwego miejsca przylegania stent-graftu do tętnicy .
8 . Należy uwzględnić stopień zwapnienia, stenozy i zwężenia naczynia .
Przygotowanie pacjenta
1 . Należy sprawdzić obowiązujące w placówce protokoły związane ze
znieczuleniem, leczeniem antykoagulantami i monitorowaniem parametrów
życiowych .
2 . Ułożyć pacjenta na stole do badań obrazowych, umożliwiającym
fluoroskopową wizualizację od łuku aorty do rozwidleń tętnic udowych .
3 . Należy przygotować obydwie tętnice udowe wspólne z zastosowaniem
standardowych metod dostępu chirurgicznego lub przezskórnego .
10.1 Rozgałęziony system (Rys. 2)
10.1.1 Przygotowanie/przepłukiwanie rozwidlonego korpusu głównego
1 . Upewnić się, że tuleja Captor jest wprowadzona do zastawki hemostatycznej
Captor . Unieść dystalną końcówkę systemu i przepłukiwać przez kranik
w zastawce hemostatycznej Captor do chwili, gdy płyn wypłynie z rowka
do przepłukiwania przy proksymalnym końcu koszulki wprowadzającej .
(
Rys . 5a
) Kontynuować wstrzykiwanie pełnych 20 ml roztworu płuczącego
przez urządzenie . Przerwać wstrzykiwanie i zamknąć kranik odcinający na
rurce łączącej .
UWAGA:
Jako płynu płuczącego do stent-graftów często używa się
heparynizowanego roztworu soli fizjologicznej .
2 . Podłączyć strzykawkę z heparynizowaną solą fizjologiczną do przezroczystej
złączki na końcu uchwytu . Przepłukiwać do chwili, gdy płyn pojawi się w
końcówce rozszerzacza . (
Rys . 6
)
UWAGA:
Podczas przepłukiwania systemu unieść do góry dystalny koniec
systemu, aby ułatwić usunięcie powietrza .
3 . Nasączyć jałowe gaziki cm roztworem soli fizjologicznej i przetrzeć nimi
koszulkę wprowadzającą Flexor w celu uaktywnienia powłoki hydrofilnej .
Nawilżyć obficie zarówno koszulkę, jak i rozszerzacz .
10.1.2 Przygotowanie/przepłukiwanie odnogi biodrowej
1 . Usunąć koszulkę Peel-Away z tylnej części zastawki hemostatycznej . (
Rys . 8
)
Unieść dystalną końcówkę systemu i przepłukiwać przez kranik w zastawce
hemostatycznej do chwili, gdy płyn wypłynie z rowka do przepłukiwania
przy proksymalnym końcu koszulki wprowadzającej . (
Rys . 5b
) Kontynuować
wstrzykiwanie pełnych 20 ml roztworu płuczącego przez urządzenie .
Przerwać wstrzykiwanie i zamknąć kranik odcinający na rurce łączącej .
UWAGA:
Jako płynu płuczącego do stent-graftów często używa się
heparynizowanego roztworu soli fizjologicznej .
UWAGA:
Przy przystąpieniu do usuwania koszulki Peel-Away z tylnej
części zastawki hemostatycznej należy dopilnować, aby koszulka
systemu podawania była trzymana nieruchomo i opierała się o końcówkę
rozszerzacza w celu ograniczenia ewentualnych poruszeń .
2 . Podłączyć strzykawkę z heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej do
czarnej złączki na kaniuli wewnętrznej . Przepłukiwać do chwili, gdy płyn
pojawi się w końcówce rozszerzacza . (
Rys . 7
)
UWAGA:
Podczas przepłukiwania systemu unieść do góry dystalny koniec
systemu, aby ułatwić usunięcie powietrza .
10.1.3 Dostęp naczyniowy i angiografia
1 . Przy użyciu standardowej techniki nakłuć wybrane tętnice udowe wspólne
ultracienką igłą dotętniczą o rozmiarze (G) 18UT lub 19UT . Po uzyskaniu
dostępu do naczynia, wprowadzić:
• Prowadniki - standardowe o średnicy 0,035 cala (0,89 mm), długość 145 cm.
• Koszulki o odpowiednim rozmiarze (np. 6 lub 8 F)
• Cewnik płuczący (często cieniodajne cewniki kalibrujące – np.
centymetrowy cewnik kalibrujący lub prosty cewnik płuczący)
2 . Wykonać angiografię, aby ustalić poziom(y) tętnic nerkowych, rozwidlenia
aorty i rozwidleń biodrowych .
UWAGA:
Jeśli do zagiętej kątowo szyi używany jest fluoroskop z
regulowanym kątem, może być konieczne wykonanie angiogramów przy
użyciu różnych projekcji .
10.1.4 Umieszczanie głównego trzonu
1 . Upewnić się, że system podawania został przepłukany heparynizowanym
roztworem soli i że całe powietrze zostało usunięte z systemu .
2 . Podać heparynę (układowo) i sprawdzić roztwory płuczące . Przepłukiwać po
każdej wymianie cewnika i/lub prowadnika .
UWAGA:
W ciągu całego zabiegu monitorować stan układu krzepliwości
krwi pacjenta .
3 . Po stronie tożsamostronnej wymienić prowadnik z końcówką J na sztywny
prowadnik (LES) o średnicy 0,035 cala (0,89 mm), długości 260 cm i
wprowadzać go przez cewnik aż do aorty piersiowej . Usunąć cewnik
płuczący i koszulkę . Utrzymywać położenie prowadnika .
4 . Przed wprowadzeniem ułożyć system podawania głównego trzonu na
brzuchu pacjenta pod kontrolą fluoroskopową, aby określić orientację
cieniodajnego znacznika odgałęzienia przeciwstronnego . Ramię boczne
zastawki hemostatycznej może posłużyć jako zewnętrzny punkt odniesienia
dla znacznika cieniodajnego przeciwstronnego odgałęzienia .
5 . Wprowadzić system podawania głównego trzonu po prowadniku do tętnicy
udowej, zwracając uwagę na ramię boczne jako punkt odniesienia .
PRZESTROGA: Podczas wprowadzania systemu podawania należy
utrzymywać pozycję prowadnika .
PRZESTROGA: W celu uniknięcia jakiegokolwiek skręcenia stent-graftu
wewnątrznaczyniowego, podczas wszelkiego obracania systemu
podawania należy obracać wszystkie elementy systemu równocześnie (od
koszulki zewnętrznej po kaniulę wewnętrzną) .
6 . Wsuwać system podawania do osiągnięcia przez cztery złote znaczniki
cieniodajne (umieszczone w odległości 2 mm od najbardziej proksymalnego
odcinka tworzywa stent-graftu) (
Rys . 9
,
ilustracja 1
) położenia nieco poniżej
ujścia najniższej tętnicy nerkowej .
7 . Potwierdzić położenie prowadnika w aorcie piersiowej . Dopilnować,
aby system stent-graftu był tak zorientowany, aby przeciwstronne
odgałęzienie znajdowało się powyżej i w kierunku ku przodowi od
początku przeciwstronnej tętnicy biodrowej . Jeśli znacznik cieniodajny
przeciwstronnego odgałęzienia nie jest właściwie zrównany, należy
obracać cały system aż do uzyskania prawidłowego położenia znacznika
w połowie drogi pomiędzy położeniem bocznym a przednim po stronie
przeciwstronnej .
• Utworzenie znacznika w kształcie
wskazuje położenie przednie krótkiego
(przeciwstronnego) odgałęzienia . (
Rys . 9
,
Ilustracja 4
)
• Utworzenie znacznika w kształcie
a wskazuje położenie tylne krótkiego
(przeciwstronnego) odgałęzienia . (
Rys . 9
,
Ilustracja 5
)
• Utworzenie znacznika w linii
l
wskazuje położenie boczne krótkiego
(przeciwstronnego) odgałęzienia . (
Rys . 9
,
Ilustracja 6
)
8 . Należy ponownie wykonać angiografię w celu sprawdzenia, czy cztery
złote znaczniki cieniodajne znajdują się na 2 mm lub więcej poniżej ujścia
najniższej tętnicy nerkowej .
9 . Dopilnować, aby zastawka hemostatyczna Captor była obrócona do
otwartego położenia . (
Rys . 10
)
10 . Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu podawania) podczas
wycofywania koszulki . Rozprężyć pierwsze dwa pokryte stenty przez
wycofanie koszulki, równocześnie kontrolując położenie urządzenia .
UWAGA:
System podawania nie używa nasadki końcówki, jednak stent-
graft posiada stent nadnerkowy z haczykami . Urządzenie powinno być
prawidłowo umiejscowione przed wycofaniem koszulki zewnętrznej .
11 . Nie zmieniając położenia stołu, zmniejszyć powiększenie, aby sprawdzić
położenie znacznika cieniodajnego przeciwstronnego odgałęzienia i
położenie tętnic nerkowych . Kontynuować wycofywanie koszulki do
chwili całkowitego rozprężenia odgałęzienia przeciwstronnego . (
Rys . 11
)
Wstrzymać wycofywanie koszulki .
UWAGA:
Sprawdzić, czy przeciwstronne odgałęzienie znajduje się na co
najmniej 5 mm ponad rozwidleniem aorty i w żądanym położeniu do
kaniulacji .
12 . Powtórzyć angiografię i zmienić położenie jeśli to konieczne .
13 . Trzymając czarny chwytak, obrócić czarne pokrętło blokady
zabezpieczającej w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aby
uchwycić niebieski uchwyt obrotowy . (
Rys . 12
)
UWAGA:
Jeśli czarne pokrętło blokady zabezpieczającej zostanie usunięte
z systemu po obróceniu go w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek
zegara, niebieski uchwyt obrotowy pozostanie uchwycony . Kontynuować
wykonywanie zabiegu .
14 . Posługując się obrazem fluoroskopowym, obracać niebieski uchwyt
obrotowy w kierunku strzałki (zgodnie z ruchem wskazówek zegara), do
chwili wyczucia oporu . (
Rys . 13
)
UWAGA:
Jeśli niebieski uchwyt obrotowy zatrzyma się przed wykonaniem
pełnego obrotu, sprawdzić wzrokowo położenie czarnego pokrętła
blokady zabezpieczającej i – w razie potrzeby – obrócić je do położenia
odblokowanego .
UWAGA:
Mechanizm systemu uchwytu i zabezpieczenia można usunąć
ręcznie, nie należy jednak podejmować prób przemieszczenia uchwtu siłą
bez uprzedniego podjęcia wszystkich działań zmierzających do rozwiązania
problemu .
UWAGA:
Obrócenie uchwytu obrotowego zwalnia stent nadnerkowy . Jeżeli
występuje wyczuwalny opór lub zauważalne wyginanie się systemu, urządzenie
jest napięte . Zastosowanie nadmiernej siły może spowodować zmianę
położenia stent-graftu . W razie zauważenia nadmiernego oporu lub ruchu
systemu podawania należy wstrzymać działanie i ocenić sytuację . Jeśli stent
nie ulegnie całkowitemu zwolnieniu, zobacz
punkt 12, ROZWIĄZYWANIE
PROBLEMÓW ZWIĄZANYCH ZE ZWOLNIENIEM GŁÓWNEGO TRZONU
.
