73
9. Detensionaţi dispozitivul şi apoi readuceţi baza în poziţia iniţială apăsând
maneta
(marcată cu nr. 4)
în jos de-a lungul corpului dispozitivului. Nu
încercaţi să retrageţi dispozitivul fără a închide maneta.
10. Retrageţi dispozitivul SMC Perclose ProGlide până când orificiul firului de
ghidare iese din linia pielii.
11. Apucaţi sutura adiacent faţă de teaca dispozitivului şi trageţi de capetele suturii
prin capătul distal al firului de ghidare proximal. Firul de sutură conducător
este albastru şi este cel mai lung dintre cele două fire de sutură. Acest fir
de sutură conducător va fi utilizat pentru a înainta nodul. Firul mai scurt,
neconducător are un vârf alb şi va fi utilizat pentru a fixa nodul.
12. Continuaţi cu înaintarea nodului (pasul 13). În cazul închiderii coaxiale,
continuaţi cu secţiunea 10.3.1.
10.3.1 Opţional: Menţinerea accesului la firul de ghidare în timpul
înaintării nodului (închidere coaxială)
Dacă operatorul alege să menţină accesul la fir, reintroduceţi firul de
ghidare după expunerea orificiului firului de ghidare la nivelul pielii
ŞI după ce suturile au fost recuperate din firul de ghidare distal, dar
înainte de retragerea dispozitivului pentru înaintarea nodului. Paşii
A–H sunt necesari în cazul închiderii coaxiale.
A. Ar trebui să existe suficient fir de ghidare expus în afara orificiului de
ieşire a firului de ghidare înainte de retragerea dispozitivului.
B. Înfăşuraţi firul de sutură conducător (firul albastru lung) în jurul
arătătorului de la mâna stângă, jos, aproape de nivelul pielii.
C. Retrageţi dispozitivul SMC Perclose ProGlide cu mâna dreaptă,
menţinând totodată o lungime suficientă a firului de ghidare în interiorul
arterei. Acest lucru permite amplasarea unui alt dispozitiv SMC Perclose
ProGlide sau a unei teci în cazul în care nu se obţine hemostaza.
D. În timp ce retrageţi dispozitivul cu mâna dreaptă, înaintaţi simultan
nodul către arteriotomie aplicând o tensiune crescândă, lentă şi
constantă asupra firului de sutură conducător, menţinând sutura coaxial
faţă de trama tisulară. (Nu înaintaţi nodul cu dispozitivul de ajustare a
firului de sutură până când firul de ghidare nu a fost îndepărtat complet
din corpul pacientului.)
E. Evaluaţi zona pentru a determina prezenţa unei hemostaze adecvate.
Dacă sângerarea este controlată, operatorul trebuie să îndepărteze apoi
firul de ghidare. În continuare, utilizaţi dispozitivul de ajustare a firului
de sutură conform descrierii de la pasul 13 pentru a înainta şi strânge
nodul, până când se obţine o închidere completă. Confirmaţi fixarea
sigură a nodului cerând pacientului să tuşească şi/sau să îşi îndoaie
piciorul. În plus, pacienţii se pot mişca liber în pat fără restricţii de
ridicare a capului patului sau piciorului dacă închiderea a reuşit.
F. Dacă firul de ghidare se află încă în poziţie şi se produce ruperea
suturii în timpul înaintării nodului sau dacă nu se obţine hemostaza, se
poate utiliza un alt dispozitiv SMC Perclose ProGlide pentru a finaliza
procedura sau poate fi introdusă o teacă. Fie îndepărtaţi firele de
sutură rupte, fie tăiaţi firele de sutură în apropiere de nod (cu ajutorul
dispozitivului de ajustare a firului de sutură de la pasul 13 sau al unui
bisturiu sau foarfece nou(i) şi steril(e)).
G. Trebuie dat dovadă de prudenţă pentru a evita forţa excesivă dacă este
necesară inserarea unui alt dispozitiv SMC Perclose ProGlide SMC
sau a unei teci a dispozitivului de introducere. Pentru a preveni orice
rezistenţă, utilizaţi o teacă a dispozitivului de introducere suficient de
mică pentru a evita forţa excesivă.
H. Dacă hemostaza nu poate fi obţinută după îndepărtarea firului de
ghidare, aplicaţi compresie manuală.
10.3.2 Opţional: Tehnică de pre-închidere
Sutura Perclose ProGlide poate fi amplasată în jurul arteriotomiei la
începutul procedurii şi înaintarea nodului poate fi amânată până la
finalizarea procedurii. Paşii A–D sunt necesari în cazul utilizării unei
tehnici de pre-închidere.
A. După finalizarea paşilor 1
–
10 de amplasare a dispozitivului conform
descrierii din secţiunea 10.3, rotiţi uşor dispozitivul până când puteţi
vedea cele două fire de sutură în îndoitura firului de ghidare distal.
Apucaţi suturile adiacent faţă de teacă. În timp ce ţineţi cele două fire de
sutură laolaltă, trageţi uşor ambele capete ale suturii prin capătul distal
al firului de ghidare proximal.
B. Amplasaţi imediat o pensă hemostatică acoperită sau o clemă pentru a
ţine laolaltă cele două fire de sutură la capătul distal al firului de sutură
neconducător (firul albastru mai scurt cu vârf alb). Pentru a împiedica
înaintarea nodului sau fixarea nodului, trebuie dat dovadă de prudenţă
pentru a nu trage de firele de sutură individuale până când clema nu
ţine strâns cele două fire laolaltă.
C. După prinderea firelor de sutură şi înainte de inserarea tecii procedurale,
trageţi uşor de clemă până când sutura este întinsă, pentru a înlătura
eventualele porţiuni slăbite de sutură din trama tisulară.
D. Amplasaţi sutura clampată sub un prosop steril în timpul procedurii.
NOTĂ:
Sutura monofilament poate fi deteriorată prin închiderea şi
deschiderea clemei. Dacă doriţi să ataşaţi sutura la câmpul operator, se
recomandă să folosiţi o a doua clemă cu vârful poziţionat prin mânerul
primei cleme şi să ataşaţi cea de-a doua clemă la câmpul operator.
E. La finalul cateterizării, reintroduceţi firul de ghidare în teaca procedurală.
F. Înaintarea nodului pentru închiderea arteriotomiei se va relua începând
cu secţiunea 10.3.1 (la pasul C, teaca procedurală va fi retrasă în locul
unui dispozitiv Perclose ProGlide).
13. Înaintarea nodului cu ajutorul dispozitivului de ajustare a firului de sutură
A. Înfăşuraţi strâns firul de sutură conducător (firul albastru mai lung) în
jurul arătătorului de la mâna stângă, jos, aproape de piele.
B. Nu strângeţi sutura în jurul tecii. Scoateţi complet dispozitivul sau teaca
arterială (dacă dispozitivul a fost desfăşurat la începutul procedurii
de cateterizare) din arteră, trăgând în acelaşi timp uşor de firul de
sutură conducător. Menţineţi în permanenţă sutura coaxial faţă de
trama tisulară.
C. Cu firul de sutură conducător (firul albastru mai lung) înfăşurat strâns
în jurul arătătorului de la mâna stângă, introduceţi-l în dispozitivul de
ajustare a firului de sutură parcurgând următorii paşi: Retrageţi butonul
pentru degetul mare aflat pe dispozitivul de ajustare a firului de sutură
cu mâna dreaptă. Amplasaţi dispozitivul de ajustare a firului de sutură
sub firul de sutură făcând un „x” sau o „cruce” între firul de sutură şi
punctul central al dispozitivului de ajustare a firului de sutură. Glisaţi
înapoi dispozitivul de ajustare a firului de sutură pentru a încărca sutura
în locaşul suturii situat la capătul distal al dispozitivului de ajustare a
firului de sutură. Menţinând retras butonul pentru degetul mare, rotiţi
dispozitivul de ajustare a firului de sutură coaxial faţă de sutură şi apoi
eliberaţi butonul pentru a prinde sutura în locaşul suturii. Eliberarea
butonului pentru degetul mare înainte ca sutura să se afle coaxial faţă
de dispozitivul de ajustare a firului de sutură poate provoca prinderea
suturii în interiorul mecanismului de glisare de la extremitatea distală şi
deteriorarea suturii. După încărcarea corectă a suturii, dispozitivul de
ajustare a firului de sutură ar trebui să gliseze cu uşurinţă.
D. Cu firul de sutură şi dispozitivul de ajustare a firului de sutură
poziţionate coaxial faţă de trama tisulară, deplasaţi nodul spre suprafaţa
arterială înaintând dispozitivul de ajustare a firului de sutură cu mâna
dreaptă, în timp ce aplicaţi o tensiune crescândă, lentă şi constantă
asupra firului de sutură conducător cu arătătorul de la mâna stângă.
Evitaţi mişcările rapide sau smucite cu firele de sutură. Dispozitivul
de ajustare a firului de sutură şi firele de sutură trebuie să rămână în
permanenţă coaxiale faţă de trama tisulară. Butonul pentru degetul
mare trebuie să se afle în poziţia corespunzătoare orei 12 (orientat spre
plafon), iar dispozitivul de ajustare a firului de sutură nu trebuie rotit.
E. Cu firul de sutură conducător (firul albastru mai lung) înfăşurat strâns în
jurul arătătorului de la mâna stângă, poziţionaţi dispozitivul de ajustare
a firului de sutură sub degetul mare de la mâna stângă pentru a asuma
o poziţie cu o singură mână şi finalizaţi înaintarea nodului cu o tensiune
crescândă, lentă şi constantă până când sutura este întinsă (precum o
coardă de chitară întinsă).
F. Cu dispozitivul de ajustare a firului de sutură în poziţie şi sutura întinsă,
strângeţi nodul trăgând uşor de firul de sutură neconducător (firul mai
scurt, cu vârf alb), menţinându-l coaxial faţă de trama tisulară.
G. Hemostaza locului de acces se obţine atunci când nodul a înaintat
complet până la suprafaţa arterială, porţiunea slăbită este trasă uşor din
nod cu firul neconducător, în timp ce dispozitivul de ajustare a firului de
sutură menţine tensiunea asupra firului de sutură conducător, iar ţesutul
este în apoziţie completă.
H. Retrageţi dispozitivul de ajustare a firului de sutură din trama tisulară,
detensionaţi sutura şi testaţi prezenţa hemostazei cerându-i pacientului
să tuşească sau să îşi îndoaie piciorul. Dacă nu a fost obţinută
hemostaza, asumaţi poziţia cu o singură mână timp de 20 de secunde
sau până când se obţine hemostaza. Strângeţi din nou nodul trăgând
uşor de firul de sutură neconducător cu vârf alb. Nu aplicaţi presiune
în exces pe sutură.
I. Confirmaţi fixarea sigură a nodului cerând pacientului să tuşească şi/
sau să îşi îndoaie piciorul. În plus, pacienţii se pot mişca liber în pat
fără restricţii de ridicare a capului patului sau piciorului dacă închiderea
a reuşit.
J. După obţinerea hemostazei, utilizaţi dispozitivul de ajustare a firului
de sutură pentru a tăia suturile sub piele. În timp ce ţineţi ambele fire
de sutură laolaltă şi bine întinse, încărcaţi-le în dispozitivul de ajustare
a firului de sutură (conform descrierii de mai sus de la pasul 13 C)
şi înaintaţi dispozitivul de ajustare a firului de sutură către suprafaţa
arterială. Tăiaţi suturile trăgând înapoi de maneta de tăiere de culoare
roşie. Menţineţi maneta de tăiere retrasă în timp ce scoateţi dispozitivul
de ajustare a firului de sutură şi firele de sutură tăiate din trama tisulară.
Dacă doar un singur fir de sutură a fost încărcat şi tăiat, repetaţi
aceeaşi tehnică cu celălalt fir de sutură.
K. Dacă nu se poate obţine hemostaza, aplicaţi compresie manuală până
când apare hemostaza.
10.4
Teacă de 8,5F–21F de amplasare a dispozitivului SMC, utilizând
tehnici de pre-închidere şi de menţinere a accesului la firul de
ghidare
Următoarele instrucţiuni detaliază secvenţa de desfăşurare pentru
închiderea locului de acces în cazul unei proceduri de cateterizare
intervenţională efectuate printr-o teacă de mărimea 8,5F până la 21F.
Tehnica de pre-închidere prin intermediul a cel puţin două dispozitive
trebuie utilizată în cazul închiderii unei teci cu mărimea de 8,5F până
la 21F.
1. Amplasaţi un fir de ghidare de 0,038” (0,97 mm) (sau mai mic) prin teaca
dispozitivului de introducere. Scoateţi teaca dispozitivului de introducere
în timp ce aplicaţi presiune asupra regiunii inghinale pentru a menţine
hemostaza.
2. Încărcaţi dispozitivul SMC peste firul de ghidare până când orificiul de ieşire a
firului de ghidare de pe teaca dispozitivului se află chiar deasupra liniei pielii.
Retrageţi firul de ghidare înainte ca orificiul de ieşire să treacă de linia pielii.
3. Amplasaţi primul dintre cele două dispozitive SMC Perclose ProGlide peste
firul de ghidare. Continuaţi să înaintaţi dispozitivul exact până când se observă
flux sanguin pulsatil rapid prin lumenul de marcaj. Maneta dispozitivului
(marcată cu nr. 1)
şi sigla trebuie să fie orientate spre plafon (poziţia
corespunzătoare orei 12).
4. Rotiţi dispozitivul cu aproximativ 30 de grade spre partea dreaptă a pacientului
(aproximativ poziţia corespunzătoare orei 10). Poziţionaţi dispozitivul într-un
unghi de 45 de grade. Desfăşuraţi baza ridicând maneta
(marcată cu nr. 1)
de deasupra mânerului.
Nu desfăşuraţi baza decât dacă se observă flux
sanguin pulsatil rapid („marcaj”) prin lumenul de marcaj.
5. Trageţi uşor dispozitivul înapoi pentru a poziţiona baza pe peretele
arterial. Dacă a fost obţinută o poziţie adecvată a bazei, va fi resimţită o
senzaţie tactilă
ŞI
marcajul sanguin va înceta sau va fi redus semnificativ
la o picurare uşoară. Dacă marcajul nu se opreşte sau nu se modifică
semnificativ, evaluaţi angiograma pentru a studia mărimea arterei
femurale, depunerile de calciu, sinuozitatea, afecţiunea şi localizarea
puncţiei (asiguraţi-vă că placa de bază nu se află în bifurcaţie sau în orice
ramificaţie vasculară secundară). Repoziţionaţi dispozitivul pentru a opri
marcajul sanguin (menţineţi rotaţia la 30 de grade) sau reintroduceţi
firul de ghidare şi evaluaţi situaţia înainte de a continua procedura.
6. În timp ce menţineţi poziţia dispozitivului, stabilizaţi dispozitivul cu mâna liberă
(cea care nu este folosită la desfăşurarea dispozitivului) pentru a menţine
retracţia uşoară şi pentru a asigura că dispozitivul nu se răsuceşte sau se
deplasează înainte în timpul desfăşurării. Utilizaţi cealaltă mână pentru a
RELEASED
RELEASED
