49
10.3
Koszulka 5F–8F do wprowadzania urządzenia SMC, w tym
techniki opcjonalnego wstępnego zamykania (pre-close) oraz
utrzymywania dostępu prowadnika
Poniższe instrukcje zawierają szczegółowy opis kolejnych etapów
zamykania miejsca dostępu dla zabiegu cewnikowania przeprowadzanego
przez koszulki o rozmiarach od 5F do 8F.
1. Wsunąć prowadnik 0,97 mm (0,038”) (lub mniejszy) poprzez koszulkę
stosowaną w procedurze (lub koszulkę introducera). Wyjąć koszulkę
stosowaną w procedurze, jednocześnie uciskając pachwinę w celu
utrzymania hemostazy.
2. Załadować urządzenie na prowadnik, tak aby port wyjściowy prowadnika
koszulki urządzenia znajdował się tuż nad linią skóry. Wyjąć prowadnik, zanim
port wyjściowy przekroczy linię skóry.
3. Kontynuować wprowadzanie urządzenia aż do uzyskania wyraźnego,
pulsacyjnego wypływu krwi z kanału znacznikowego. Ustawić urządzenie
pod kątem 45 stopni. Umieścić stopkę, unosząc dźwignię
(oznaczenie nr
1)
znajdującą się na górze uchwytu.
Nie umieszczać stopki do momentu
uzyskania wyraźnego pulsacyjnego wypływu krwi („znacznik”) z kanału
znacznikowego.
4. Delikatnie pociągnąć urządzenie celem ustawienia stopki tak, aby przylegała
do ściany tętnicy. Uzyskanie prawidłowego położenia stopki będzie
odczuwalne dotykowo
ORAZ
wypływ znacznikowy krwi ustanie lub będzie
ograniczony do kilku kropel. Jeśli wypływ znacznikowy nie zniknie ani nie
zmniejszy się w zauważalny sposób, należy wykonać angiografię tętnicy
udowej celem ocenienia jej rozmiaru, złogów wapnia, krętego przebiegu,
chorób oraz miejsca wkłucia (upewnić się, że płytka stopki nie znajduje się
w rozgałęzieniu ani gałęzi bocznej). Poprawić położenie urządzenia celem
zatrzymania wypływu znacznikowego lub wprowadzić ponownie prowadnik,
wyjąć urządzenie, aby wykonać ucisk ręczny, lub wprowadzić nową koszulkę.
5. Utrzymując urządzenie w odpowiednim położeniu, ustabilizować je wolną
ręką (ręką, którą urządzenie nie jest wprowadzane) w celu utrzymania
delikatnej retrakcji i w celu upewnienia się, że urządzenie nie ulega skręceniu
ani nie przesuwa się do przodu w tracie wprowadzania. Drugą ręką należy
wprowadzić igły, naciskając tłok
(w kierunku oznaczonym numerem
2)
aż będzie można wzrokowo stwierdzić, że kołnierz tłoka styka się z
proksymalnym końcem korpusu urządzenia. Nie stosować nadmiernej siły
ani nie naciskać wielokrotnie tłoka. Wzrokowe potwierdzenie
jednorazowego
kontaktu z korpusem urządzenia pozwala uznać etap za zakończony.
6. Używając kciuka jako punktu podparcia na uchwycie, delikatnie zwolnić igły,
odciągając tłok do tyłu
(w kierunku oznaczonym numerem 3)
i całkowicie
wyjąć tłok oraz igły z korpusu urządzenia. Jedna z końcówek szwu będzie
przymocowana do igły przedniej. Szew nie będzie zamocowany do igły tylnej.
Odciągnąć do tyłu tłok, aż szew się napręży, dzięki czemu można będzie
potwierdzić, że wszystkie szwy zostały w pełni usunięte z korpusu urządzenia.
7. Nie podejmować prób ponownego wprowadzania igieł, jeśli końcówka szwu
nie jest przymocowana do igły przedniej. Wprowadzić ponownie prowadnik
i wycofać po nim urządzenie. Wprowadzić nowe urządzenie Perclose ProGlide
SMC, aby zakończyć procedurę.
8. Za pomocą mechanizmu do obcinania szwów QuickCut, który znajduje się
na uchwycie, odciąć szew od igły przedniej dystalnie względem połączenia.
Opcjonalnie można użyć nowego, wyjałowionego skalpela lub nożyczek.
9. Poluzować urządzenie, a następnie przywrócić stopkę do jej oryginalnego
położenia, popychając dźwignię
(oznaczenie nr 4)
w dół korpusu urządzenia.
Nie próbować wyjmować urządzenia bez zamknięcia dźwigni.
10. Wycofywać urządzenie Perclose ProGlide SMC, aż port prowadnika znajdzie
się ponad linią skóry.
11. Chwycić szew przylegający do koszulki urządzenia i pociągnąć jego końce
poprzez dystalny koniec proksymalnego prowadnika. Prowadząca końcówka
szwu ma kolor niebieski i jest dłuższą z dwóch końcówek. Końcówkę
prowadzącą stosuje się do sprowadzania węzła. Koniec krótszej, nieprowadzącej
końcówki ma kolor biały. Końcówkę tę stosuje się do blokowania węzła.
12. Przejść do sprowadzania szwu (krok 13). W przypadku zamykania na
prowadniku należy przejść do części 10.3.1.
10.3.1 Opcjonalne: Utrzymywanie dostępu prowadnika podczas
sprowadzania węzła (zamykanie na prowadniku)
Jeśli operator wybierze utrzymanie dostępu prowadnika, należy
ponownie wprowadzić prowadnik po wysunięciu portu prowadnika ponad
powierzchnię skóry ORAZ po zebraniu szwów z prowadnika dystalnego,
ale przed wyjęciem urządzenia w celu sprowadzenia węzła w przód.
Kroki A–H należy wykonać, zamykając naczynie na prowadniku.
A. Wyjęcie urządzenia wymaga, aby wystarczający odcinek prowadnika
wystawał z portu wyjściowego prowadnika.
B. Owinąć koniec prowadzący szwu (dłuższy, niebieski) wokół lewego
palca wskazującego nisko, blisko skóry.
C. Wyjąć urządzenie Perclose ProGlide SMC prawą ręką, utrzymując
odpowiednią długość prowadnika wewnątrz tętnicy. Umożliwia to,
w przypadku braku hemostazy, wprowadzenie kolejnego urządzenia
Perclose ProGlide SMC lub koszulki.
D. Wyjmując urządzenie prawą ręką, jednocześnie sprowadzić węzeł do
miejsca nacięcia tętnicy, wywierając stałe, powoli rosnące napięcie na
prowadzącym końcu szwu i utrzymując szew współosiowo względem
kanału tkankowego. (Nie sprowadzać węzła za pomocą przycinarki
szwów aż do momentu całkowitego wyjęcia prowadnika z ciała pacjenta).
E. Ocenić miejsce pod kątem właściwej hemostazy. Gdy krwawienie
zostanie opanowane, operator powinien wyjąć prowadnik. Następnie
należy użyć przycinarki szwów, postępując w sposób opisany
w kroku 13, aby sprowadzić węzeł i zaciągnąć go do uzyskania pełnego
zamknięcia. Potwierdzić pewność dowiązania węzła, prosząc pacjenta
o to, aby kaszlnął i/lub zgiął nogę. Dodatkowo, jeśli zamknięcie naczynia
zakończy się powodzeniem, pacjent będzie mógł swobodnie poruszać
się w łóżku bez ograniczeń w obszarze podparcia głowy lub nóg.
F. Jeśli prowadnik znajduje się nadal na miejscu, a podczas sprowadzania
węzła nastąpi zerwanie szwu lub nie zostanie osiągnięta hemostaza,
należy zastosować kolejne urządzenie Perclose ProGlide SMC, aby
zakończyć procedurę; można też wprowadzić koszulkę. Należy usunąć
zerwane końce szwu lub przeciąć końce blisko przy węźle (za pomocą
przycinarki szwów, wykonując czynności opisane w kroku 13, lub
nowego, sterylnego skalpela albo nożyczek).
G. Należy zachować ostrożność, aby unikać wywierania nadmiernej siły,
jeśli wymagane będzie wprowadzenie kolejnego urządzenia Perclose
ProGlide SMC lub koszulki introducera. Aby zapobiec oporowi, należy
użyć koszulki introducera o odpowiednio małym rozmiarze, unikając
w ten sposób konieczności wywierania nadmiernej siły.
H. W przypadku braku możliwości osiągnięcia hemostazy po wyjęciu
prowadnika należy zastosować ręczny ucisk.
10.3.2 Opcjonalne: Technika wstępnego zamykania
Szew Perclose ProGlide można założyć wokół nacięcia tętnicy na początku
zabiegu, natomiast sprowadzanie węzła szwu można zawiesić do momentu
zakończenia zabiegu. Wykonanie kroków A–D jest niezbędne przy
zastosowaniu techniki wstępnego zamykania (pre-close).
A. Po wykonaniu kroków zakładania urządzenia 1
–
10 w sposób opisany
w punkcie 10.3 należy delikatnie obrócić urządzenie, aż dwa końce
szwu ukażą się w zagięciu prowadnika dystalnego. Ująć szwy przy
koszulce. Trzymając oba końce szwu razem, delikatnie przeciągnąć
oba końce szwu przez dystalny koniec prowadnika proksymalnego.
B. Natychmiast założyć kleszczyki hemostatyczne z nakładką lub klem, aby
przytrzymać razem oba końce szwu na dystalnym, nieprowadzącym
końcu szwu (krótszy, niebieski koniec z białą końcówką). Aby zapobiec
przesuwaniu w przód lub blokowaniu węzła, należy postępować ostrożnie,
tak aby nie ciągnąć za poszczególne końce szwu do momentu, gdy klem
pewnie połączy razem te dwa końce.
C. Po umocowaniu końców szwu i przed wprowadzeniem koszulki
zabiegowej należy delikatnie pociągnąć klem, aż szew zostanie
naciągnięty tak, aby usunąć luz szwu z kanału tkankowego.
D. Na czas zabiegu szew zapięty na narzędziu należy umieścić pod
sterylnym obłożeniem.
UWAGA:
Monofilamentowy szew może ulec
uszkodzeniu przy otwieraniu i zamykaniu klemu. W przypadku zamiaru
przymocowania szwu do obłożenia zaleca się zastosowanie drugiego
klemu z końcówką przełożoną przez uchwyt pierwszego klemu
i zamocowanie drugiego klemu do obłożenia.
E. Pod koniec cewnikowania należy ponownie wprowadzić prowadnik do
koszulki zabiegowej.
F. Sprowadzenie węzła w celu zamknięcia nacięcia tętnicy (arteriotomii)
będzie wymagało wznowienia postępowania zgodnie z instrukcją
z punktu 10.3.1 (w kroku C zamiast urządzenia Perclose ProGlide
zostanie usunięta koszulka zabiegowa).
13. Sprowadzanie węzła z zastosowaniem przycinarki szwów
A. Pewnie owinąć koniec prowadzący (dłuższy, niebieski) szwu wokół
lewego palca wskazującego nisko, blisko skóry.
B. Nie zaciskać szwu wokół koszulki. Całkowicie usunąć urządzenie lub
koszulkę tętniczą (jeśli urządzenie zostało założone na początku zabiegu
cewnikowania) z tętnicy, jednocześnie delikatnie ciągnąc za koniec
prowadzący szwu. Szew powinien być zawsze ustawiony współosiowo
względem kanału tkankowego.
C. Z końcem prowadzącym szwu (dłuższym, niebieskim) pewnie
owiniętym wokół lewego palca wskazującego umieścić koniec
prowadzący szwu w przycinarce szwów, wykonując następujące
kroki: Wycofać prawą ręką pokrętło na przycinarce szwów. Umieścić
przycinarkę szwów pod końcem szwu, wykonując „x” lub „krzyż”
pomiędzy końcem szwu a środkowym punktem przycinarki szwów.
Przesunąć przycinarkę szwów do tyłu, aby wprowadzić szew do
bramki szwów znajdującej się na dystalnym końcu przycinarki szwów.
Utrzymując pokrętło w pozycji wycofanej, przekręcić przycinarkę
szwów współosiowo względem szwu, a następnie zwolnić pokrętło,
aby złapać szew w bramce szwu. Zwolnienie pokrętła przed
współosiowym ustawieniem szwu w bramce szwu może spowodować
zablokowanie szwu w mechanizmie suwakowym na końcówce
dystalnej i uszkodzenie szwu. Po prawidłowym wprowadzeniu szwu
przycinarka szwów powinna dać się łatwo przesuwać.
D. Z końcem szwu i przycinarką szwów ustawionymi współosiowo
względem kanału tkankowego przemieścić węzeł na powierzchnię
tętnicy, przesuwając przycinarkę szwów prawą ręką, jednocześnie lewym
palcem wskazującym wywierając stałe, powoli rosnące napięcie na szwie
prowadzącym. Należy unikać wykonywania szybkich lub szarpanych
ruchów końcami szwów. Przycinarka i końce szwów powinny być
zawsze ustawione współosiowo względem kanału tkankowego. Pokrętło
powinno być ustawione na godzinie 12:00 (skierowane w stronę sufitu),
a przycinarka szwów nie powinna być skręcona.
E. Z końcem prowadzącym szwu (dłuższym, niebieskim) pewnie
owiniętym wokół lewego palca wskazującego umieścić przycinarkę
szwów pod lewym kciukiem, aby przyjąć pozycję jednoręczną
i sprowadzić węzeł, wywierając stałe, powoli rosnące napięcie aż do
momentu naprężenia szwu (naciąg struny gitarowej).
F. Z przycinarką szwów ustawioną na miejscu i naprężonym szwem
napiąć węzeł, delikatnie naciągając nieprowadzący koniec szwu
(krótszy, o białej końcówce), zachowując jego współosiowość
względem kanału tkankowego.
G. Hemostazę miejsca dostępu uzyskuje się, gdy węzeł zostanie całkowicie
sprowadzony do powierzchni tętnicy, luz węzła zostanie wyeliminowany
poprzez delikatne naciąganie nieprowadzącego końca szwu, podczas
gdy przycinarka szwów utrzymuje napięcie prowadzącego końca szwu,
a tkanka znajduje się w pełnej apozycji (idealnie przylega).
H. Zdjąć przycinarkę szwów z kanału tkankowego, zredukować napięcie
szwu i sprawdzić hemostazę, prosząc pacjenta o to, aby kaszlnął lub
zgiął nogę. Jeśli hemostaza nie została osiągnięta, należy przyjąć pozycję
jednoręczną na 20 sekund lub do momentu uzyskania hemostazy.
Ponownie pewnie dowiązać węzeł, delikatnie ciągnąc za nieprowadzący
koniec szwu z białą końcówką. Nie naciskać nadmiernie na szew.
I. Potwierdzić pewność dowiązania węzła, prosząc pacjenta o to,
aby kaszlnął i/lub zgiął nogę. Dodatkowo, jeśli zamknięcie naczynia
zakończy się powodzeniem, pacjent będzie mógł swobodnie poruszać
się w łóżku bez ograniczeń w obszarze podparcia głowy lub nóg.
J. Po osiągnięciu hemostazy należy użyć przycinarki szwów do obcięcia
szwów poniżej skóry. Trzymając oba końce szwu razem i napinając
je, wprowadzić oba końce szwu do przycinarki szwów (w sposób
opisany w kroku 13 C), a następnie przesunąć przycinarkę szwów
RELEASED
RELEASED
