57
Po vizuálním ověření kontaktu s tělem zařízení pouze
jednou
je tento
krok dokončen.
6. Palcem uprostřed rukojeti jemně uvolněte jehly zatažením sestavy pístu zpět
(ve směru označeném č. 3)
a zcela vyjměte píst a jehly z těla zařízení. Jedna
větev stehu bude připevněna k přední jehle. V zadní jehle nebude žádný steh.
Vytáhněte píst zpět, dokud se steh nenapne; tím potvrdíte, že všechny stehy
byly plně rozvinuty z těla zařízení.
7. Pokud není konec stehu připojen k bližší jehle, nepokoušejte se jehly
znovu zavést. Vložte zpět vodicí drát a vytáhněte zařízení přes drát. Postup
dokončete zasunutím nového šicího uzavíracího zařízení Perclose ProGlide.
8. Pomocí mechanizmu odstřižení stehu QuickCut umístěném na rukojeti
odstřihněte steh od přední jehly distálně od spoje. Volitelně lze použít nový
sterilní skalpel nebo nůžky.
9. Uvolněte zařízení a potom vraťte patku do její původní polohy tlakem na páčku
(označenou č. 4)
dolů k tělu zařízení. Nepokoušejte se zařízení vyjmout bez
uzavření páčky.
10. Vytáhněte šicí uzavírací zařízení Perclose ProGlide, dokud port vodicího drátu
neopustí úroveň pokožky.
11. Uchopte steh u sheathu zařízení a táhněte konce stehu přes distální konec
proximálního vodiče. Vodicí větev stehu je modrá a jedná se o delší z obou
větví stehu. Tato větev se použije pro posun uzlu. Kratší, nevodící stehová
větev, má bílý konec a použije se k zajištění uzlu.
12. Pokračujte posunováním uzlu (krok 13). Pokud uzavíráte pomocí drátu,
pokračujte částí 10.3.1.
10.3.1 Volitelné: Udržování přístupu k drátu během posunování uzlu
(uzavírání Over-the-Wire)
Pokud se operatér rozhodne udržet si drátový přístup, vložte vodicí
drát po odhalení portu pro vodicí drát na úrovni pokožky A po
zachycení stehů z distálního vodítka, ale před vyjmutím zařízení a
posunem uzlu. Kroky A–H jsou nezbytné při uzavírání pomocí drátu.
A. Před vyjmutím zařízení by z výstupního portu pro vodicí drát měl být
odhalen drát dostatečné délky.
B. Bezpečně si obtočte vodicí stehovou větev (delší modrou větev) kolem
levého ukazováčku, nízko, blízko u úrovně pokožky.
C. Vyjměte šicí uzavírací zařízení Perclose ProGlide pravou rukou a
současně udržujte odpovídající délku vodicího drátu uvnitř tepny.
To umožní podle potřeby zavést další zařízení Perclose ProGlide
nebo zaváděcí sheath, pokud nebude možno zastavit krvácení.
D. Při vyjímání zařízení pravou rukou současně posouvejte uzel k arteriotomii
pozvolným, neustále rostoucím tahem za vodicí větev stehu; steh udržujte
zarovnaný s osou tkáňového traktu. (Uzel neposouvejte stehovými
nůžkami, dokud není drát zcela vyjmut z těla pacienta).
E. Zkontrolujte zastavení krvácení v daném místě. Pokud je místo bez
krvácení, operatér by měl odstranit drát. Potom by měl použít stehové
nůžky podle postupu popsaném v kroku 13 a posunovat a utahovat
uzel, až se dosáhne úplného uzavření. Ujistěte se o bezpečnosti uzlu
tak, že požádáte pacienta aby si odkašlal, nebo aby ohnul nohu. Pokud
se uzavření zdařilo, pacient by se měl volně pohybovat na lůžku bez
omezení pohyblivosti hlavy nebo nohou.
F. Pokud je drát stále na místě a při posunování uzlu dojde k přetržení
stehu nebo pokud se nedaří zastavit krvácení, lze k dokončení postupu
použít další šicí uzavírací zařízení Perclose ProGlide, případně vložit
sheath. Odstraňte větve přetrženého stehu nebo je odstřihněte co
nejblíže k uzlu (pomocí stehových nůžek podle kroku 13 nebo pomocí
nového sterilního skalpelu nebo nůžek).
G. Pokud je vyžadováno vložení druhého šicího uzavíracího zařízení
Perclose ProGlide nebo zaváděcího sheathu, postupujte opatrně a
nevyvíjejte přílišnou sílu. Použijte dostatečně malý zaváděcí sheath,
abyste předešli odporu a použití nepřiměřené síly.
H. Pokud nelze po vyjmutí drátu dosáhnout zastavení krvácení, použijte
ruční kompresi.
10.3.2 Volitelné: Technika předběžného uzavření
Steh Perclose ProGlide lze na začátku postupu umístit kolem arteriotomie
a posouvání uzlu lze pozastavit, dokud nebude postup dokončen. Kroky
A–D jsou nezbytné při použití techniky předběžného uzavření.
A. Po dokončení kroků 1
–
10 umístění zařízení popsaného
v části 10.3 zařízením zvolna otáčejte, dokud v ohybu distálního
vodítka nespatříte dvě větve stehu. Uchopte stehy v blízkosti sheathu.
Oba konce stehu držte u sebe a jemně zatáhněte za oba konce stehu
distálním koncem proximálního vodiče.
B. Ihned chráněným peánem nebo svorkou přidržte obě větve stehu u
sebe na distálním konci nevodicí větve stehu (nejkratší modrá větev
s bílým koncem). Abyste předešli posouvání uzlu nebo jeho utažení,
musíte být opatrní, abyste nezatáhli za jednotlivé stehové větve, dokud
svorka pevně nedrží obě větve u sebe.
C. Po zajištění větví stehu a před vložením zákrokového sheathu za svorku
jemně zatáhněte, dokud není steh utažený – abyste z tkáňového traktu
odstranili všechny průvěsy stehů.
D. Steh zajištěný svorkou během tohoto postupu zakryjte sterilní rouškou.
POZNÁMKA:
Rozevřením a sevřením svorky může dojít k poškození
jednovláknového stehu. Pokud chcete steh připevnit k roušce,
doporučujeme použít druhou svorku s hrotem prostrčeným rukojetí
první svorky a druhou svorku připevnit k roušce.
E. Na konci katetrizace znovu vložte vodicí drát do zákrokového sheathu.
F. Posouvání uzlu a uzavření arteriotomie bude pokračovat v části 10.3.1
(v kroku C, místo zařízení Perclose ProGlide bude vyjmut zákrokový
sheath).
13. Posun uzlu pomocí stehových nůžek
A. Bezpečně si obtočte vodicí větev stehu (delší, modrou) kolem levého
ukazováčku, nízko, blízko u úrovně pokožky.
B. Neutahujte steh kolem sheathu. Kompletně vyjměte z tepny zařízení
nebo tepenný sheath (pokud bylo zařízení nasazeno na začátku
katetrizace), současně jemně tahejte za vodicí větev. Steh udržujte
zarovnaný s osou tkáňového traktu.
C. S vodicí (delší, modrou) větví stehu bezpečně omotanou okolo levého
ukazováku vložte vodicí větev stehu do stehových nůžek pomocí
následujících kroků: Tlačítko na stehových nůžkách zatáhněte zpět
pravou rukou. Stehové nůžky umístěte pod větev stehu tak, aby větev
stehu a střed stehových nůžek tvořily „x“ nebo „křížek“. Posunutím
stehových nůžek zpět vtáhněte steh do vstupu stehů umístěném na
distálním konci stehových nůžek. Držte zatažené palcové tlačítko a
stehové nůžky zarovnejte s osou stehu; poté uvolněním palcového
tlačítka steh zachyťte do vstupu stehů. Pokud uvolníte palcové tlačítko,
dokud není steh zarovnán s osou stehových nůžek, může být steh
zachycen posouvacím mechanizmem na distálním hrotu, který by jej
mohl poškodit. Když je steh správně vložen, měly by se stehové nůžky
lehce posouvat.
D. Když jsou větev stehu a stehové nůžky zarovnány s osou tkáňového
traktu, posuňte uzel k povrchu tepny posouváním stehových nůžek
pravou rukou, zatímco levým ukazováčkem vyvíjíte pozvolný, neustále
rostoucí tah za vodicí větev stehu. Za větve stehu netahejte rychle ani
trhaně. Stehové nůžky a větve stehu vždy udržujte zarovnané s osou
tkáňového traktu. Palcové tlačítko by mělo být v poloze 12 hodin
(směrem ke stropu) a stehové nůžky by neměly být natočené.
E. S vodicí (delší, modrou) větví stehu bezpečně omotanou okolo levého
ukazováčku umístěte stehové nůžky pod levý palec a zaujměte tak
polohu s použitím jedné ruky, a dokončete posun uzlu pozvolným,
neustále rostoucím tahem, dokud se steh neutáhne (napnutý jako
struna).
F. Se stehovými nůžkami na místě a stehem utaženým utáhněte uzel
jemným tahem za nevodící větev stehu (kratší, s bílým koncem), kterou
udržujete zarovnanou s osou tkáňového traktu.
G. Zastavení krvácení přístupového místa dosáhnete tehdy, pokud je
uzel zcela posunut k povrchu tepny, průvěs je jemně odtažen od uzlu
nevodící větví, stehové nůžky udržují napětí na vodicí větvi stehu a tkáň
je v úplné apozici.
H. Vyjměte stehové nůžky z tkáňového traktu a vyzkoušejte, zda je krvácení
dobře zastaveno tak, že požádáte pacienta aby si odkašlal, nebo aby
ohnul nohu. Pokud potřebujete dále zastavovat krvácení, zaujměte pozici
s použitím jedné ruky na 20 vteřin nebo dokud nedojde k zastavení
krvácení. Uzel znovu zajistěte jemným zatažením za nevodicí větev stehu
s bílým koncem. Na steh vyvíjejte přiměřený tah.
I. Ujistěte se o bezpečnosti uzlu tak, že požádáte pacienta aby si odkašlal,
nebo aby ohnul nohu. Pokud se uzavření zdařilo, pacient by se měl
volně pohybovat na lůžku bez omezení pohyblivosti hlavy nebo nohou.
J. Jakmile dosáhnete zastavení krvácení, použijte stehové nůžky k
zastřižení stehů pod pokožkou. Udržujte trvalý tah na obou větvích
stehu přiložených u sebe, vtáhněte obě větve do stehových nůžek
(podle popisu v kroku 13 C) a posuňte je k povrchu tepny. Zastřihněte
stehy zpětným tahem za červenou řezací páčku. Během vytahování
stehových nůžek a odstřiženého stehu z tkáňového traktu udržujte řezací
páčku staženou zpět. Pokud byla zachycena a odstřižena jen jedna
větev stehu, stejný postup zopakujte s druhou větví stehu.
K. Pokud krvácení neustane, zastavte krvácení ruční kompresí.
10.4 Umístění šicího uzavíracího zařízení do sheathu 8,5 F–21 F
s využitím technik předběžného uzavření a udržení přístupu k drátu
Následující pokyny popisují podrobně postup použití tohoto zařízení
k uzavření přístupového místa katetrizační procedury provedené přes
sheath o velikosti 8,5 F až 21 F. K uzavření sheathů velikostí 8,5 F až 21 F
pomocí technicky předběžného uzavření jsou třeba alespoň dvě zařízení.
1. Přes zaváděcí sheath vložte vodicí drát o průměru 0,038" (0,97 mm)
(nebo menší). Vyjměte zaváděcí sheath a zároveň tlačte na slabinu,
abyste zadrželi krvácení.
2. Zaveďte šicí uzavírací zařízení přes vodicí drát, až bude výstupní port vodicího
drátu na sheathu těsně nad úrovní pokožky. Vodicí drát vyjměte před tím, než
výstupní port překročí úroveň pokožky.
3. Nasaďte první z šicích uzavíracích zařízení Perclose ProGlide na vodicí drát.
Pokračujte v posunu zařízení vpřed, dokud není patrný svižný pulzující tok krve
z lumen markeru. Páčka
(označená č. 1)
a logo zařízení by měly směrovat
ke stropu (12 hodin).
4. Natočte zařízení přibližně o 30 stupňů k pravému boku pacienta (přibližně
10 hodin). Zařízení umístěte pod úhlem 45 stupňů. Umístěte patku zvednutím
páčky
(označena č. 1)
nahoře na rukojeti.
Patku neumísťujte, dokud není
patrný svižný pulzující tok krve z lumen markeru.
5. Jemně vytáhněte zařízení zpět do polohy s patkou proti stěně tepny. Když
dosáhnete správné pozice patky, budete ji vnímat hmatem
A
krvácení ustane
nebo bude výrazně slabší. Když krvácení nepřestane nebo se významně
nezmění, podle femorální angiografie vyhodnoťte velikost tepny, vápníkové
usazeniny, deformity, onemocnění a také umístění punkce (ujistěte se, že
patka není umístěna v bifurkaci ani v žádné boční větvi tepny). Změňte polohu
zařízení tak, abyste zastavili krvácení (pootočením o 30 stupňů), případně
znovu vložte drát a před pokračováním vyhodnoťte situaci.
6. Udržujte polohu zařízení a zároveň volnou rukou (kterou nepoužíváte
k zavedení zařízení) zařízení stabilizujte tak, abyste dosáhli jemné reakce
a zajistili, aby se zařízení při zavádění neotočilo nebo neposunulo vpřed.
Druhou rukou zaveďte jehly stisknutím sestavy pístu
(ve směru označeném
č. 2)
, dokud vizuálně nepotvrdíte, že se manžeta pístu dotýká proximálního
konce těla. Nepoužívejte nadměrnou sílu ani netlačte opakovaně na sestavu
pístu. Po vizuálním ověření kontaktu s tělem zařízení pouze
jednou
je tento
krok dokončen.
RELEASED
RELEASED
