82
D. Aseta yhteenpuristettu lanka steriilin liinan alle toimenpiteen ajaksi.
HUOMAUTUS:
Monofilamenttilanka voi vaurioitua, jos puristin avataan ja
suljetaan. Jos haluat kiinnittää langan leikkausliinaan, on suositeltavaa,
että käytät toista puristinta siten, että sen kärki on ensimmäisen puristimen
kahvan läpi, ja kiinnität toisen puristimen leikkausliinaan.
E. Vie ohjainvaijeri katetroinnin lopuksi takaisin toimenpideholkkiin.
F. Solmun vieminen eteenpäin lähelle arteriotomiaa jatkuu kohdasta
10.3.1 (vaiheessa C toimenpideholkki poistetaan Perclose ProGlide
-laitteen sijasta).
13. Solmun vieminen eteenpäin ommelleikkurin avulla
A. Kierrä kiskon säie (pitempi, sininen) tiukasti vasemman etusormesi
ympärille, tyveen, tiiviisti ihoa vasten.
B. Lankaa ei saa kiristää holkin ympärille. Poista laite tai valtimoholkki
kokonaan (jos laitetta käytettiin katetrointitoimenpiteen alussa)
valtimosta ja vedä samalla varovasti kiskon säiettä. Pidä lanka aina
koaksiaalisesti kudoskanavaan nähden.
C. Kun kiskon säie (pitempi, sininen) on tiukasti kiedottu vasemman
etusormesi ympärille, aseta kiskon säie ommelleikkuriin noudattaen
seuraavia vaiheita: Vedä ommelleikkuriin peukalokahvasta oikealla
kädellä. Aseta ommelleikkuri lankasäikeen alle ja tee “x” tai
“risti” lankasäikeen ja ommelleikkurin keskikohdan välille. Liu'uta
ommelleikkuri takaisin langan asettamiseksi ommelleikkurin
distaalipäässä olevaan lankaporttiin. Pidä peukalokahva vedettynä,
käännä ommelleikkuria koaksiaalisesti lankaan nähden ja vapauta sitten
peukalokahva langan sieppaamiseksi lankaporttiin. Jos peukalokahva
vapautetaan ennen kuin lanka on koaksiaalisesti ommelleikkuriin
nähden, lanka saattaa jäädä kiinni liukumekanismiin distaalikärjessä
ja vaurioitua. Jos lanka on oikein ladattu, ommelleikkurin tulisi liukua
vaivatta.
D. Lankasäikeen ja ommelleikkurin ollessa koaksiaalisesti kudoskanavaan
nähden liikuta solmua kohti valtimon pintaa viemällä ommelleikkuria
eteenpäin oikealla kädellä ja kohdistamalla samalla hidasta, tasaisesti
kasvavaa jännitettä kiskon lankaan vasemmalla etusormella. Vältä
äkkinäisiä, tempovia liikkeitä. Ommelleikkurin ja lankasäikeiden tulee
aina olla koaksiaalisesti kudoskanavaan nähden. Peukalokahvan tulee
olla kello 12:n kohdalla (kohti kattoa), eikä ommelleikkuria saa kääntää.
E. Kiskon säikeen (pitempi, sininen) ollessa tiukasti kiedottuna vasemman
etusormesi ympärille aseta ommelleikkuri vasemman peukalon alle
yksikätisen asennon saamiseksi ja vie solmun työntäminen loppuun
kohdistamalla hidasta, tasaisesti kasvavaa jännitettä, kunnes lanka on
kireällä (kitaran kielten kireydellä).
F. Ommelleikkurin ollessa paikallaan ja langan kireällä kiristä solmu
vetämällä varovasti ei kiskossa olevaa (lyhyempi, valkokärkinen) säiettä
pitäen sen koaksiaalisesti kudoskanavaan nähden.
G. Punktiokohdan hemostaasi on saavutettu, kun solmu on työnnetty
kokonaan valtimon pintaan ja solmu on varovasti kiristetty ei kiskossa
olevalla säikeellä ja kun ommelleikkuri säilyttää kireyden kiskon
säikeessä ja kudos on oikein asettunut.
H. Poista ommelleikkuri kudoskanavasta, vapauta jännite langasta ja
testaa hemostaasia pyytämällä potilasta yskäisemään tai taivuttamaan
jalkojaan. Jos hemostaasia ei ole saavutettu, ota yksikätinen asento
20 sekunniksi tai kunnes hemostaasi on saavutettu. Kiristä solmu
uudelleen vetämällä varovasti valkokärkistä, ei kiskossa olevaa säiettä.
Lankaan ei saa kohdistaa liiallista painetta.
I. Varmista solmun lujuus pyytämällä potilasta yskäisemään ja/tai
taivuttamaan jalkojaan. Lisäksi potilaat saattavat pystyä liikkumaan
vapaasti sängyssä käyttämättä sängynpäätyä tai jalkopuolta, jos
sulkeminen on onnistunut.
J. Kun hemostaasi on saavutettu, leikkaa langat ihon alapuolelta
ommelleikkurilla. Pitele molempia säikeitä yhdessä ja kireälle
vedettyinä ja lataa ne ommelleikkuriin (yllä olevassa vaiheessa
13 C kuvatun mukaisesti) ja vie lankaleikkuri valtimon pintaan. Leikkaa
langat vetämällä punaista leikkuuvipua taaksepäin. Pidä leikkuuvipu
vedettynä taaksepäin ja poista ommelleikkuri ja leikatut lankasäikeet
kudoskanavasta. Jos vain yksi säie on ladattu ja leikattu, toista sama
menettely toiselle säikeelle.
K. Jos hemostaasia ei saavuteta, purista manuaalisesti, kunnes
hemostaasi saavutetaan.
10.4
Ommelsulkulaitteen asettaminen 8,5–21 F:n kokoiseen holkkiin
esisulku- ja vaijerin suonessapitomenetelmiä käyttäen
Seuraavissa ohjeissa on kuvattu toimintajärjestys 8,5–21 F:n kokoisella
holkilla suoritetun katetrointitoimenpiteen punktiokohdan sulkemiseksi.
Esisuljettua menetelmää vähintään kahdella laitteella on käytettävä kun
suljetaan holkeilla, joiden koko on 8,5–21 F.
1. Aseta 0,97 mm:n (0,038”) (tai pienempi) ohjainvaijeri sisäänvientiholkin läpi.
Poista sisäänvientiholkki kohdistaen samalla painetta nivusiin hemostaasin
ylläpitämiseksi.
2. Lataa laite ohjainvaijeria pitkin, kunnes laitteen holkin ohjainvaijerin poistoportti
on juuri ihon yläpuolella. Poista ohjainvaijeri ennen kuin poistoportti ylittää
ihon.
3. Aseta ensimmäinen kahdesta Perclose ProGlide -ommelsulkulaitteesta
ohjainvaijerin päälle. Jatka laitteen viemistä eteenpäin, kunnes sykkivää
verenvirtausta näkyy runsaasti merkkiluumenista. Laitteen vivun
(merkitty
numerolla 1)
ja logon tulee osoittaa kohti kattoa (klo 12).
4. Käännä laitetta noin 30 astetta kohti potilaan oikeaa puolta (noin klo 10:een).
Sijoita laite 45 asteen kulmassa. Aktivoi jalusta nostamalla kahvan päällä
olevaa vipua
(merkitty numerolla 1)
.
Jalustaa ei saa aktivoida, ellei
runsasta sykkivää verenvirtausta (“jälki”) näy merkkiluumenista.
5. Vedä laitetta varovasti takaisin, jotta jalusta asettuu suonenseinämää
vasten. Jos jalusta on asettunut oikeaan asentoon, se tuntuu selkeästi,
JA
verijälki lakkaa tai pienenee huomattavasti pieneksi tihkumiseksi.
Jos jälki ei häviä tai huomattavasti muutu, arvioi angiogrammi sen
määrittämiseksi, mikä on reisivaltimon koko, onko kalkkeutumia,
mutkaisuutta tai sairautta ja mikä on punktiokohdan sijainti (varmista, että
jalustalevy ei ole haarautumassa tai sivuhaarassa). Sijoita laite uudelleen
verijäljen pysäyttämiseksi (säilytä 30 asteen kierto) tai vie ohjainvaijeri
uudestaan sisään, poista laite manuaalista puristusta varten tai vie sisään
uusi holkki.
6. Säilytä laitteen asento ja vakauta laite vapaalla kädelläsi (sillä, jolla et käytä
laitetta) hienoisen retraktion ylläpitämiseksi sen varmistamiseksi, ettei
laite kierry eikä liiku eteenpäin aktivoinnin aikana. Aktivoi toisella kädelläsi
neulat painamalla mäntää
(numerolla 2 merkittyyn suuntaan)
, kunnes voit
silmämääräisesti vahvistaa, että männän holkki on kosketuksissa rungon
proksimaalipään kanssa. Liiallista voimaa ei saa käyttää, eikä mäntää painaa
toistuvasti. Kun olet silmämääräisesti varmistanut kosketuksen laitteen rungon
kanssa vain
yhden kerran,
tämä vaihe on suoritettu loppuun.
7. Käytä peukaloasi tukipisteenä kahvalla, vapauta neulat varovasti vetämällä mäntä
takaisin
(numerolla 3 merkittyyn suuntaan)
ja poista mäntä kokonaan laitteen
rungosta. Langan yksi säie kiinnittyy etummaiseen neulaan. Takimmaisessa
neulassa ei ole lankaa. Vedä mäntää takaisinpäin, kunnes lanka on kireällä, mikä
vahvistaa sen, että kaikki langat on täysin vedetty pois laitteen rungosta.
8. Neuloja ei saa yrittää aktivoida uudelleen, jos langan säie ei kiinnity
etummaiseen neulaan. Vie ohjainvaijeri takaisin sisään ja poista laite vaijeria
pitkin. Vie uusi Perclose ProGlide -ommelsulkulaite sisään toimenpiteen
suorittamiseksi loppuun.
9. Leikkaa lanka etummaisesta neulasta kahvassa olevalla QuickCut-
langanleikkausmekanismilla distaalisesti sidokseen nähden. Vaihtoehtoisesti
voit käyttää uutta, steriiliä leikkausveistä tai saksia.
10. Vapauta laite ja palauta sitten jalusta alkuperäiseen asentoonsa painamalla
laitteen päällä oleva vipu
(merkitty numerolla 4)
alas alkuperäiseen
asentoonsa. Laitetta ei saa yrittää poistaa sulkematta vipua.
11. Vedä Perclose ProGlide -ommelsulkulaitetta pois, kunnes ohjainvaijerin portti
tulee ulos ihon pinnassa.
12. Käännä laitetta hieman, kunnes näet langan kaksi säiettä distaalisen ohjaimen
mutkassa. Ota kiinni holkin vieressä olevista langoista. Pidä kahta säiettä
yhdessä
ja vedä varovasti molemmat langanpäät proksimaalisen ohjaimen
distaalisen pään läpi.
13. Aseta
välittömästi
jalustallinen hemostaatti tai puristin kahden säikeen
pitelemiseksi yhdessä ei kiskossa kulkevan säikeen (lyhyin sininen säie,
jonka kärki on valkoinen) distaalipäässä. Solmun etenemisen tai lukittumisen
estämiseksi on varottava vetämästä yksittäisistä säikeistä ennen kuin puristin
pitelee tiukasti molempia säikeitä yhdessä.
14. Vedä varovasti puristinta, kunnes lanka on kireällä
löysyyden poistamiseksi
kudoskanavasta.
Aseta puristettu lanka potilaan
oikealle puolelle
steriilin
liinan alle. On tärkeää tunnistaa, mikä lanka on aktivoitu ensin, sillä se
on solmu, joka on vietävä ensin toimenpiteen lopuksi.
HUOMAUTUS:
Monofilamenttilanka voi vaurioitua, jos puristin avataan ja suljetaan. Jos haluat
kiinnittää langan leikkausliinaan, on suositeltavaa, että käytät toista puristinta
siten, että sen kärki on ensimmäisen puristimen kahvan läpi, ja kiinnität toisen
puristimen leikkausliinaan. On tärkeää muistaa, että tämä lanka asetettiin
ensin, kun langat sidotaan toimenpiteen lopuksi.
15. Vie ohjainvaijeri uudestaan sisään. Ohjainvaijeria tulee olla riittävästi
verisuonen sisällä ja sitä tulee näkyä riittävästi ohjainvaijerin poistoportista
ennen laitteen vaihtamista.
16. Poista Perclose ProGlide -ommelsulkulaite puristaen samalla punktiokohtaa
ja pitämällä ohjainvaijeri sopivalta pituudelta valtimon sisällä. Näin
mahdollistetaan toisen Perclose ProGlide -ommelsulkulaitteen sijoittaminen.
17. Toista vaiheet 2
–
13 toiselle Perclose ProGlide -laitteelle.
HUOMAUTUS:
Vaiheessa 4 toista laitetta tulee kääntää noin 30 astetta kohti potilaan vasenta
puolta (noin klo 2:een).
18. Kun olet poistanut ylimääräisen löysyyden kudoskanavasta, aseta puristettu
lanka toiseen laitteeseen potilaan vasemmalle puolelle steriilin liinan alle. On
tärkeää muistaa, kumpi lanka sijoitettiin ensin ja kumpi toiseksi. Toimenpiteen
päätteeksi lankasolmut viedään niiden sijoittamisjärjestyksessä. Ensimmäisen
laitteen solmu, joka oli asetettu potilaan oikealle puolelle (klo 10:een) viedään
ensin, ja sitten toisen laitteen solmu, joka oli asetettu potilaan vasemmalle
puolelle (klo 2:een).
19.
Solmun eteenpäin vieminen keskeytetään tässä kohden ja langat
asetetaan sivuun steriilien liinojen alle, kunnes toimenpidettä jatketaan.
20. Jos käytetään esisulkumenetelmää, Perclose ProGlide -ommelsulkulaite
vaihdetaan sopivan kokoiseen sisäänvientiholkkiin.
21. Kun toimenpide on suoritettu loppuun, hydrofiilinen tai yleiskäyttöinen
ohjainvaijeri viedään sisään valtimoon. Pidä ohjainvaijeri sopivalta pituudelta
sekä verisuonessa että siinä osassa, joka tulee poistoportista, sen
varmistamiseksi, että ohjainvaijeri pysyy suonessa, kunnes hemostaasi on
saavutettu.
22. Huuhtele hyvin kiinnitetyt Perclose ProGlide -langat heparinisoidulla
keittosuolaliuoksella kuivuneen veren poistamiseksi.
23. Poista puristin ensimmäisestä langasta (potilaan oikealla puolella / klo
10:ssä). Kiskon säie on sininen ja se on kahdesta säikeestä pitempi. Solmua
viedään eteenpäin tämän kiskon säikeen avulla. Lyhyempi, ei kiskossa oleva
säie on valkokärkinen ja sillä lukitaan solmu.
24. Kiedo kiskon säie tiukasti vasemman etusormesi ympärille, tyveen, tiiviisti
ihoa vasten, ja pitele lankaa koaksiaalisesti kudoskanavaan nähden.
Pidä
ohjainvaijeri sisällä suonessa,
poista koko holkkijärjestelmä varovasti ja
vedä samanaikaisesti kiskon säiettä hitaalla, vakaasti kasvavalla jännitteellä.
Vältä äkkinäisiä, tempovia liikkeitä. Manuaalista painetta tulee kohdistaa
proksimaalisesti punktiokohtaan nähden hemostaasin saavuttamiseksi, kun
holkki poistetaan, sekä langan alustavan sisäänviennin aikana.
25.
Solmua EI SAA lukita tässä vaiheessa.
Arteriotomian koosta johtuen
ommelleikkuria (kohta 10.3, vaihe 13) saatetaan tarvita kudoksen reunojen
leikkaamiseksi suurin piirtein samankokoisiksi.
Solmua EI SAA kuitenkaan
lukita tai kiristää liikaa ohjainvaijerin ollessa vielä verisuonessa.
Aseta
säikeet jälleen potilaan oikealle puolelle, josta ne tunnistaa helposti ensiksi
aktivoiduksi langaksi.
26. Poista puristin toisesta langasta (potilaan vasemmalla puolella / klo 2:ssa) ja
vie solmua eteenpäin samalla menetelmällä.
Pidä ohjainvaijeri verisuonessa.
Solmua EI SAA edelleenkään lukita.
Aseta säikeet potilaan vasemmalle
puolelle, josta ne tunnistaa helposti toisena sijoitetuksi langaksi.
27. Arvioi hemostaasi. Jos havaitaan runsasta vuotoa, vie ensimmäistä lankaa
(potilaan oikealla puolella / klo 10:ssä) eteenpäin uudelleen ja vie sitten
toista lankaa (potilaan vasemmalla puolella / klo 2:ssa) eteenpäin uudelleen.
Useiden solmujen tekeminen on tavallista suljettaessa suurikokoisilla holkeilla.
Solmua EI SAA kuitenkaan lukita tai kiristää liikaa ohjainvaijerin ollessa
vielä verisuonessa. Kun vaijeri on poistettu, jonkin verran verenvuotoa voi
ilmetä, mutta sen ei tulisi olla sykkivää verenvirtausta.
RELEASED
RELEASED
