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12. Prosiga con el avance del nudo (paso 13). Si realiza el cierre sobre la guía,
prosiga con la sección 10.3.1.
10.3.1 Opcional: mantenimiento del acceso de la guía durante el
avance del nudo (cierre sobre la guía)
Si decide mantener el acceso de la guía, inserte de nuevo la guía tras
dejar expuesto su puerto a ras de la piel Y después de haber recogido
las suturas desde la guía distal, pero antes de extraer el dispositivo
para hacer avanzar el nudo. Los pasos A-H son necesarios cuando el
cierre se realiza sobre la guía.
A. Debe quedar suficiente guía expuesta fuera del puerto de salida de la
guía antes de extraer el dispositivo.
B. Enrolle el extremo de la sutura sobre el que se desliza el nudo (extremo
largo de color azul) alrededor del dedo índice izquierdo, bajo, cerca
del nivel de la piel.
C. Extraiga el dispositivo de CMS Perclose ProGlide con la mano derecha
mientras mantiene una longitud adecuada de la guía en el interior de la
arteria. De este modo, podrá colocar otro dispositivo de CMS Perclose
ProGlide o una vaina en caso de que no se logre la hemostasia.
D. Mientras extrae el dispositivo con la mano derecha, haga avanzar el
nudo simultáneamente hacia la arteriotomía ejerciendo una tensión
lenta, constante y creciente sobre el extremo de la sutura sobre el
que se desliza el nudo, y manteniendo la sutura en posición coaxial al
conducto tisular. (No haga avanzar el nudo con el cortador de suturas
hasta que haya extraído por completo la guía del paciente.)
E. Compruebe que haya una hemostasia adecuada en el sitio. Si el
sangrado está controlado, el usuario debe extraer entonces la guía.
A continuación, use el cortador de suturas, tal como se describe en
el paso 13, para hacer avanzar y apretar el nudo hasta que se logre el
cierre completo. Compruebe la seguridad del nudo pidiendo al paciente
que tosa y/o doble la pierna. Además, si el cierre se ha realizado
correctamente, es posible que el paciente sea capaz de moverse con
libertad en la cama sin la cabecera o sin restricciones en las piernas.
F. Si todavía está colocada la guía y se rompe la sutura durante el avance
del nudo, o si no se logra la hemostasia, se puede utilizar otro dispositivo
de CMS Perclose ProGlide para completar el procedimiento, o bien se
puede introducir una vaina. Retire los extremos rotos de la sutura o corte
los extremos de esta cerca del nudo (mediante el cortador de suturas del
paso 13 o con un bisturí nuevo o tijeras estériles).
G. Tenga cuidado y evite aplicar demasiada fuerza si es necesario introducir
otro dispositivo de CMS Perclose ProGlide o una vaina introductora. Para
evitar la resistencia, utilice una vaina introductora de un tamaño lo bastante
pequeño como para evitar la aplicación de una fuerza innecesaria.
H. Si no es posible lograr la hemostasia después de haber extraído la guía,
aplique compresión manual.
10.3.2 Opcional: técnica de cierre previo
La sutura de Perclose ProGlide se puede situar alrededor de la
arteriotomía al principio del procedimiento y el avance del nudo se
puede dejar en espera hasta que haya finalizado el procedimiento. Los
pasos A-D son necesarios cuando se utiliza una técnica de cierre previo.
A. Una vez completados los pasos 1
-
10 de la colocación del dispositivo,
tal como se describe en la sección 10.3, gire ligeramente el dispositivo
hasta que vea los dos extremos de las suturas en el pliegue de la guía
distal. Sujete las suturas adyacentes a la vaina. Mientras mantiene
juntos los dos extremos de las suturas, tire con suavidad de ambos
extremos a través del extremo distal de la guía proximal.
B. Coloque de inmediato una pinza o hemostato en forma de herradura
para mantener unidos los dos extremos de las suturas en el extremo
distal del extremo de la sutura que forma parte del nudo (el extremo
más corto con la punta de color blanco). Para evitar el avance o cierre
del nudo, tenga cuidado de no tirar de cada uno de los extremos de las
suturas hasta que la pinza mantenga bien unidos ambos extremos.
C. Una vez asegurados los extremos de las suturas, y antes de introducir
la vaina procedimental, tire con suavidad de la pinza hasta que la
sutura se tense con el fin de que desaparezca cualquier holgura del
conducto tisular.
D. Durante el procedimiento, coloque la sutura que lleva la pinza debajo de
una toalla estéril.
NOTA:
La sutura monofilamento puede sufrir daños
al abrir y cerrar la pinza. Si desea fijar la sutura al paño quirúrgico, le
recomendamos que emplee una segunda pinza, colocando la punta de
esta segunda pinza a través de la empuñadura de la primera, para fijar
así la segunda pinza al paño quirúrgico.
E. Al final del cateterismo, introduzca de nuevo la guía en la vaina
procedimental.
F. Se reanudará el avance del nudo para cerrar la arteriotomía,
comenzando en la sección 10.3.1 (en el paso C, se extraerá la vaina
procedimental en lugar del dispositivo Perclose ProGlide).
13. Avance del nudo mediante el cortador de suturas
A. Enrolle bien el extremo de la sutura sobre el que se desliza el nudo
(el más largo, de color azul) alrededor del dedo índice izquierdo, bajo,
cerca de la piel.
B. No apriete la sutura alrededor de la vaina. Extraiga por completo el
dispositivo o la vaina arterial (si desplegó el dispositivo al principio del
procedimiento de cateterismo) de la arteria, mientras tira con suavidad
y simultáneamente del extremo sobre el que se desliza el nudo.
Mantenga siempre la sutura en posición coaxial al conducto tisular.
C. Con el extremo de la sutura sobre el que se desliza el nudo (el más
largo, de color azul) bien enrollado alrededor del dedo índice izquierdo,
coloque este extremo dentro del cortador de suturas realizando los
siguientes pasos: Retraiga la perilla de ajuste del cortador de suturas
con la mano derecha. Coloque el cortador de suturas debajo del
extremo de la sutura formando una “x” o una “cruz” entre el extremo
de la sutura y el punto medio del cortador de suturas. Deslice hacia
atrás el cortador de suturas para cargar la sutura en la entrada para
suturas situada en el extremo distal del cortador. Mientras mantiene
retraída la perilla de ajuste, gire el cortado de suturas de forma coaxial
a la sutura y después suelte la perilla para capturar la sutura en la
entrada para suturas. Si suelta la perilla de ajuste antes de que la
sutura esté colocada de un modo coaxial al cortador de suturas, la
sutura podría quedar atrapada en el mecanismo deslizante de la punta
distal, lo que dañaría la sutura. Una vez que la sutura se haya cargado
correctamente, el cortador de suturas debe deslizarse con facilidad.
D. Con el extremo de la sutura y el cortador de suturas en posición coaxial
al conducto tisular, desplace el nudo hacia la superficie arterial haciendo
avanzar el cortador de suturas con la mano derecha mientras ejerce una
tensión lenta, constante y creciente con el dedo índice izquierdo sobre
la sutura por donde se desliza el nudo. Evite los movimientos rápidos o
bruscos con los extremos de las suturas. El cortador de suturas y los
extremos de las suturas deben quedar siempre en posición coaxial al
conducto tisular. La perilla de ajuste debe quedar situada a las 12 en
punto (orientada hacia el techo) y el cortador de suturas no se debe girar.
E. Con el extremo de la sutura sobre el que se desliza el nudo (el más
largo, de color azul) bien enrollado alrededor del dedo índice izquierdo,
coloque el cortador de suturas debajo del pulgar izquierdo para adoptar
una posición de una sola mano y completar así el avance del nudo con
una tensión lenta, constante y creciente hasta que la sutura se tense
(como una cuerda de guitarra).
F. Con el cortador de suturas en su sitio y la sutura tensa, apriete el nudo
tirando con suavidad del extremo de la sutura que forma parte del nudo
(el más corto, con la punta de color blanco), manteniendo su posición
coaxial al conducto tisular.
G. La hemostasia del sitio de acceso se logrará cuando el nudo avance
totalmente a la superficie arterial, tire con suavidad de la holgura entre
el nudo con su extremo mientras el cortador de suturas mantiene la
tensión sobre el extremo de la sutura sobre el que se desliza el nudo y
el tejido quede en aposición total.
H. Extraiga el cortador de suturas del conducto tisular, afloje la tensión
de la sutura y pruebe la hemostasia pidiendo al paciente que tosa
y/o doble la pierna. Si no se ha logrado la hemostasia, adopte la
posición de una sola mano durante 20 segundos, o hasta que logre
la hemostasia. Asegure el nudo de nuevo tirando con suavidad del
extremo de la sutura que forma parte del nudo, con la punta blanca.
No ejerza demasiada presión sobre la sutura.
I. Compruebe la seguridad del nudo pidiendo al paciente que tosa y/o
doble la pierna. Además, si el cierre se ha realizado correctamente, es
posible que el paciente sea capaz de moverse con libertad en la cama
sin la cabecera o sin restricciones en las piernas.
J. Una vez que haya logrado la hemostasia, utilice el cortador de suturas
para recortar las suturas por debajo de la piel. Mientras mantiene juntos
ambos extremos de las suturas y tira de ellos para tensarlos, cargue
ambos extremos de las suturas en el cortador de suturas (tal como se
describe anteriormente en el paso 13 C) y haga avanzar el cortador de
suturas hasta la superficie arterial. Recorte las suturas tirando hacia atrás
de la palanca de recorte roja. Siga tirando hacia atrás de la palanca de
recorte mientras extrae el cortador de suturas y los extremos recortados
de la sutura del conducto tisular. Si solo se ha cargado y recortado un
extremo de la sutura, repita la misma técnica en el otro extremo.
K. En caso de no conseguir la hemostasia, aplique compresión manual
hasta lograrla.
10.4
Vaina de colocación del dispositivo de CMS de 8,5F-21F, con
técnicas de cierre previo y mantenimiento del acceso de la guía
En las instrucciones siguientes se detalla la secuencia de despliegue para
cerrar el sitio de acceso de un procedimiento de cateterismo intervencionista
llevado a cabo a través de una vaina de un tamaño de entre 8,5F y 21F.
La técnica de cierre previo, con al menos dos dispositivos, se debe utilizar
cuando se realice el cierre de vainas de tamaños de entre 8,5F y 21F.
1. Coloque una guía de 0,97 mm (0,038 pulgadas) (o de menor tamaño) a
través de la vaina introductora. Extraiga la vaina introductora mientras aplica
presión en la ingle para mantener la hemostasia.
2. Cargue el dispositivo de CMS sobre la guía hasta que el puerto de salida de la
guía de la vaina del dispositivo quede justo por encima de la línea de la piel.
Extraiga la guía antes de que el puerto de salida cruce la línea de la piel.
3. Coloque el primero de los dos dispositivos de CMS Perclose ProGlide sobre
la guía. Continúe haciendo avanzar el dispositivo hasta que resulte evidente
un flujo de sangre pulsátil abundante desde la luz marcadora. La palanca
del dispositivo
(marca n.º 1)
y el logotipo deben quedar orientados hacia el
techo (12 en punto).
4. Gire el dispositivo aproximadamente 30 grados hacia el lado derecho del
paciente (aproximadamente a las 10 en punto). Coloque el dispositivo con
un ángulo de 45 grados. Despliegue el pie levantando la palanca
(marca
n.º 1)
de la parte superior de la empuñadura.
No despliegue el pie hasta que
resulte evidente un flujo de sangre pulsátil abundante (“marca”) desde
la luz marcadora.
5. Tire hacia atrás del dispositivo con suavidad para colocar el pie contra
la pared arterial. Si se ha logrado colocar el pie correctamente, se notará
una sensación táctil
Y
el marcado sanguíneo cesará o se reducirá
significativamente hasta convertirse en un ligero goteo. Si el marcado no cesa
o no cambia significativamente, evalúe el angiograma en cuanto al tamaño
de la arteria femoral, depósitos de calcio, tortuosidades y enfermedad, y en
cuanto a la ubicación de la punción (asegúrese de que la placa del pie no
esté en una bifurcación o cualquier vaso de la rama lateral). Recoloque el
dispositivo para que cese el marcado sanguíneo (manteniendo la rotación
a 30 grados) o introduzca de nuevo la guía y evalúe la situación antes de
continuar con el procedimiento.
6. Mientras mantiene la posición del dispositivo, estabilícelo con la mano libre (la
que no está empleando para desplegar el dispositivo) para mantener así una
ligera retracción y garantizar que el dispositivo no gire ni se desplace hacia
delante durante el despliegue. Utilice la otra mano para desplegar las agujas
presionando el conjunto del émbolo
(en la dirección de la marca n.º 2)
hasta
que pueda confirmar visualmente que el cuello del émbolo entra en contacto
con el extremo proximal del cuerpo. No aplique demasiada fuerza ni empuje
repetidas veces el conjunto del émbolo. Tras confirmar visualmente el contacto
con el cuerpo del dispositivo solo
una vez
, puede dar por finalizado este paso.
7. Utilice el pulgar como punto de apoyo sobre la empuñadura para soltar las
agujas con suavidad tirando hacia atrás del conjunto del émbolo
(en la
dirección de la marca n.º 3)
y extraer por completo el émbolo y las agujas
del cuerpo del dispositivo. Uno de los extremos de las suturas se unirá a
la aguja anterior. La aguja posterior quedará sin sutura. Tire hacia atrás del
émbolo hasta que la sutura se tense, confirmando así que la sutura se ha
retraído por completo desde el cuerpo del dispositivo.
8. No intente desplegar de nuevo las agujas si el extremo de la sutura no está
unido a la aguja anterior. Introduzca de nuevo la guía y extraiga el dispositivo
RELEASED
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