24
11 POKYNY K POUŽITÍ
Anatomické požadavky
• Velikost a morfologie iliofemorální přístupové cévy (minimální trombus,
kalcifikace a vinutost) musí vyhovovat kritériím pro použití metod
cévního přístupu a příslušenství . Je možné, že bude nutno použít techniky
arteriálního bypassu .
• Další požadované anatomické rozměry najdete v příslušném
návodu pro použití hlavního těla nebo graftu Renu z řady výrobků
endovaskulárních graftů Zenith AAA . Kopie je k dispozici online na adrese
www .cookmedical .com .
Před použitím iliakálního ramena Zenith Spiral-Z AAA se zaváděcím systémem
Z-Trak si prostudujte tyto doporučené pokyny k použití . Následující instrukce
obsahují základní návod k umístění prostředku . Je možné, že v praxi bude
nutno popsaný postup upravit . Tyto instrukce mají lékaři sloužit jako vodítko a
nemají nahrazovat jeho úsudek .
Obecné informace o použití
• Při použití iliakálního ramena Zenith Spiral-Z AAA se zaváděcím systémem
Z-Trak je nutno používat standardní metody zavádění sheathů pro arteriální
přístup, vodicích katetrů, angiografických katetrů a vodicích drátů . Iliakální
rameno Zenith Spiral-Z AAA se zaváděcím systémem Z-Trak je kompatibilní
s vodicími dráty o průměru 0,035 palce (0,89 mm) .
• Zavedení endovaskulárního stentgraftu je chirurgický zákrok, při kterém
může z různých důvodů dojít ke ztrátě krve, což v nepříliš častých případech
vyžaduje další intervenci (včetně transfuze) k zamezení nežádoucích
následků . Je důležité monitorovat, zda při zákroku nedochází ke ztrátě
krve přes hemostatický ventil . Toto je obzvláště relevantní při manipulaci
se šedým polohovačem a po ní . Pokud po vyjmutí šedého polohovače
dochází k nadměrné ztrátě krve, zvažte možnost zavedení nenaplněného
tvarovacího balónku nebo dilatátoru zaváděcího systému do ventilu, což
omezí průtok .
Rozhodující činitele před implantací
Podle předoperačního plánu zkontrolujte, zda bylo vybráno správné zařízení .
Mezi rozhodující činitele patří:
1 . Výběr femorální artérie k zavedení aplikačního systému (tj . určení
příslušných kontralaterálních a ipsilaterálních iliakálních artérií) .
2 . Angulace krčku aorty, aneuryzmatu a iliakálních artérií .
3 . Průměry infrarenálního krčku aorty a distálních iliakálních artérií .
4 . Vzdálenost od aortální bifurkace dříve umístěného hlavního těla
nebo graftu Renu z řady výrobků endovaskulárních graftů Zenith AAA
k vnitřním iliakálním artériím nebo k místům jejich odstupu .
5 . Aneuryzmata zasahující do iliakálních artérií mohou vyžadovat zvláštní
pozornost při výběru vhodného místa styku graftu a artérie .
6 . Stupeň kalcifikace cévy .
Příprava pacienta
1 . Při anestézii, antikoagulaci a monitorování vitálních známek postupujte
podle protokolů zdravotnického zařízení .
2 . Položte pacienta na snímkovací stůl umožňující skiaskopickou vizualizaci
od aortálního oblouku po femorální bifurkace .
3 . Standardní chirurgickou technikou obnažte zvolenou společnou
femorální artérii .
4 . Zaveďte adekvátní proximální a distální cévní kontrolu zvolené femorální
artérie .
11.1 Systém iliakálního ramena Zenith Spiral-Z AAA (Obr. 2)
POZNÁMKA: Pokyny k umístění hlavního těla nebo graftu Renu z řady výrobků
endovaskulárních graftů Zenith AAA najdete v návodu k použití přiloženém k
hlavnímu tělu nebo graftu Renu .
11.1.1 Příprava a propláchnutí kontralaterálního iliakálního ramena
1 . Pokud se používá, vyjměte vnitřní stylet se šedým ústím (z vnitřní
kanyly) a sejměte chránič hrotu dilatátoru (z hrotu dilatátoru) . Ze zadní
strany hemostatického ventilu odstraňte odlepovací sheath Peel-Away .
(Obr . 3) Zvedněte distální hrot systému a proplachujte systém přes
uzavírací kohout na hemostatickém ventilu, až začne kapalina vytékat z
proplachovacího zářezu v blízkosti hrotu zaváděcího sheathu . (Obr . 4)
Pokračujte v nástřiku celé dávky 20 ml proplachovacího roztoku do
zařízení . Nástřik ukončete a zavřete uzavírací kohout na přípojné hadičce .
POZNÁMKA: Často používaným roztokem k proplachování graftu je
heparinizovaný fyziologický roztok .
2 . K ústí distální vnitřní kanyly připojte stříkačku s heparinizovaným
fyziologickým roztokem . Proplachujte tak dlouho, až začne roztok vytékat
z distálního hrotu dilatátoru . (Obr . 5)
POZNÁMKA:
Při proplachování systému zvedněte distální konec systému,
aby se usnadnilo odstranění vzduchu .
3 . Sterilní gázové polštářky navlhčete fyziologickým roztokem a otřete
jimi zaváděcí sheath Flexor, aby se aktivoval hydrofilní povlak . Hojně
hydratujte sheath i dilatátor .
11.1.2 Příprava a propláchnutí ipsilaterálního iliakálního ramena
Postupujte podle pokynů v předcházející části (Příprava a propláchnutí
kontralaterálního iliakálního ramena) a zajistěte důkladné propláchnutí
ipsilaterálního iliakálního ramena graftu a aktivaci hydrofilního povlaku .
11.1.3 Cévní přístup a angiografie
1 . Standardní metodou napíchněte vybranou společnou femorální artérii za
použití ultratenké arteriální jehly 18 UT nebo 19 UT gauge . Po vytvoření
přístupu do cévy zaveďte:
• vodicí dráty – standardní o průměru 0,035 palce (0,89 mm) a délce
145 cm, s hrotem J nebo vodicí drát Bentson;
• sheathy vhodné velikosti (např. 6 nebo 8 French);
• proplachovací katetr (obvykle rentgenokontrastní měřicí katetr, např.
katetr s centimetrovými značkami nebo přímý proplachovací katetr) .
2 . Proveďte angiografii k identifikaci úrovně bifurkace aorty a iliakálních
bifurkací .
POZNÁMKA:
Používá-li se u krčku s angulací zešikmení skiaskopu, může
být nutné provést angiogramy v různých projekcích .
POZNÁMKA: Kontaktujte místního zástupce společnosti Cook a
požádejte o technickou pomoc, kterou může poskytnout specializovaný
technik na produkty Cook .
11.1.4 Umístění a rozvinutí kontralaterálního iliakálního ramena
1 . Umístěte zesilovač obrazu tak, aby ukazoval kontralaterální vnitřní iliakální
artérii a kontralaterální společnou iliakální artérii .
2 . Před zavedením aplikačního systému kontralaterálního iliakálního ramena
injikujte kontrastní látku skrz kontralaterální femorální sheath, abyste
lokalizovali kontralaterální vnitřní iliakální artérii .
3 . Zaveďte aplikační systém kontralaterálního iliakálního ramena do artérie .
Posunujte pomalu vpřed, až iliakální rameno graftu překryje nejméně
jeden celý stent, ale není za rentgenokontrastní značkou ve tvaru
proužku, umístěnou 30 mm od proximálního konce iliakálního ramena,
který je uvnitř kontralaterální větve hlavního těla . (Obr . 6) Pokud má
hlavní tělo graftu během tohoto manévru tendenci k pohybu, přidržte je
v jeho pozici stabilizací šedého polohovače na ipsilaterální straně .
POZNÁMKA: Rentgenokontrastní značka ve tvaru proužku je umístěna
30 mm od proximálního konce iliakálního ramena graftu a označuje
maximální rozsah překrytí .
POZNÁMKA: Pokud narazíte na obtíže při posouvání aplikačního systému
iliakálního ramena, použijte tužší vodicí drát . V silně vinutých cévách se
mohou anatomické poměry po zavedení tuhých drátů a systémů sheathů
podstatně změnit .
4 . Potvrďte polohu distálního konce iliakálního ramena graftu . Přemístěte
iliakální rameno graftu, pokud je to nutné k zajištění průchodnosti uvnitř
iliakální tepny, na minimální překrytí v délce jednoho stentu a maximální
překrytí v délce 30 mm uvnitř hlavního těla endovaskulárního graftu .
POZNÁMKA:
Zkontrolujte, zda je hemostatický ventil Captor na
zaváděcím sheathu iliakálního ramena v otevřené poloze . (Obr . 7)
5 . Při rozvinování držte iliakální rameno graftu na místě držákem na šedém
polohovači a současně vytahujte sheath . (Obr . 8 a 9) Zajistěte, aby bylo
zachováno překrytí .
6 . Zastavte vytahování sheathu, jakmile je uvolněn distální konec iliakálního
ramena graftu .
7 . Pod skiaskopickým naváděním a po ověření polohy iliakálního ramena
graftu uvolněte svěrku a zatáhněte vnitřní kanylu tak, aby se zkosený
dilatátor aretoval k šedému polohovači . Utáhněte svěrku . Udržujte sheath
ve stejné poloze a současně vytahujte šedý polohovač se zajištěnou
vnitřní kanylou .
8 . Zavřete hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu iliakálního
ramena otočením po směru hodinových ručiček až na doraz . (Obr . 10)
9 . Znovu ověřte polohu vodicího drátu .
11.1.5 Umístění a rozvinutí ipsilaterálního iliakálního ramena
POZNÁMKA: Zajistěte otočení hemostatického ventilu Captor na zaváděcím
sheathu hlavního těla do otevřené polohy . (Obr . 11)
1 . Za použití sestavy drátu hlavního těla graftu a sheathu zaveďte
ipsilaterální iliakální rameno graftu . Sestavu dilatátoru a sheathu posuňte
do sheathu hlavního těla .
POZNÁMKA:
V silně vinutých cévách se může po zavedení tuhých drátů a
systémů sheathů podstatně změnit poloha vnitřních iliakálních artérií .
2 . Postupujte pomalu vpřed, až ipsilaterální iliakální rameno graftu překryje
alespoň jednu délku stentu uvnitř ipsilaterální větve hlavního těla .
(Obr . 12)
POZNÁMKA:
Pokud bude nutné překrytí delší než 55 mm, budete muset
uvážit použití extenze ramena v oblasti bifurkace na protilehlé straně .
POZNÁMKA: Při použití přechodového dílu Renu zajistěte, aby iliakální
rameno překrylo nejméně jeden celý stent iliakálního ramena (tj .
proximální stent iliakálního ramena graftu) uvnitř přechodového dílu
Renu .
3 . Potvrďte polohu distálního konce iliakálního ramena graftu . Podle
potřeby reponujte iliakální rameno graftu, abyste zajistili průchodnost
vnitřní iliakální artérie .
POZNÁMKA:
Zkontrolujte, zda je hemostatický ventil Captor na
zaváděcím sheathu iliakálního ramena v otevřené poloze . (Obr . 7)
4 . Při rozvinování držte iliakální rameno graftu na místě držákem na šedém
polohovači a současně vytahujte sheath iliakálního ramena . Je-li to nutné,
vytáhněte sheath hlavního těla . (Obr . 8 a 13)
5 . Pod skiaskopickým naváděním a po ověření polohy iliakálního ramena
graftu uvolněte svěrku a zatáhněte vnitřní kanylu tak, aby se zkosený
dilatátor aretoval k šedému polohovači . Utáhněte svěrku . Udržujte sheath
hlavního těla ve stejné poloze a současně vytahujte sheath iliakálního
ramena a šedý polohovač se zajištěnou vnitřní kanylou .
6 . Zavřete hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu hlavního těla
otočením po směru hodinových ručiček až na doraz .
7 . Znovu ověřte polohu vodicích drátů . Sheath a vodicí drát ponechte na
místě .
11.1.6 Zavedení tvarovacího balónku
1 . Připravte tvarovací balónek podle následujícího popisu:
• Lumen vodicího drátu propláchněte heparinizovaným fyziologickým
roztokem .
• Odstraňte z balónku všechen vzduch.
2 . Během přípravy k zavedení tvarovacího balónku otevřete hemostatický
ventil Captor otočením proti směru hodinových ručiček . (Obr . 11)
3 . Tvarovací balónek posuňte po vodicím drátu přes hemostatický ventil
Captor zaváděcího systému hlavního těla do úrovně renálních artérií .
Udržujte správnou polohu sheathu .
4 . Utáhněte hemostatický ventil Captor kolem tvarovacího balónku
otočením s jemným tlakem po směru hodinových ručiček . (Obr . 10)
POZOR: Balónek nenaplňujte v cévě, pokud není uvnitř graftu .
5 . Expandujte tvarovací balónek zředěnou kontrastní látkou (podle pokynů
výrobce) v oblasti nejproximálnějšího krytého stentu a infrarenálního
krčku; začněte proximálně a pracujte v distálním směru. (Obr . 14)
POZOR: Před repozicí zkontrolujte, zda je balónek úplně
vyprázdněný .
POZOR: Hemostatický ventil Captor musí být před repozicí
tvarovacího balónku v otevřené poloze .
6 . Stáhněte tvarovací balónek do místa překrytí ipsilaterální větve a
expandujte jej .
POZOR: Hemostatický ventil Captor musí být před repozicí
tvarovacího balónku v otevřené poloze .
7 . Stáhněte tvarovací balónek zpět do místa ipsilaterální distální fixace a
expandujte jej .
POZOR: Balónek nenaplňujte v cévě, pokud není uvnitř graftu .
POZOR: Hemostatický ventil Captor musí být před repozicí
tvarovacího balónku v otevřené poloze .
8 . Vyprázdněte tvarovací balónek a vyjměte jej . Tvarovací balónek přeneste
na kontralaterální vodicí drát a do zaváděcího systému kontralaterálního
iliakálního ramena . Posuňte tvarovací balónek k místu překrytí
kontralaterální větve a expandujte jej .
