94
Tabla 5.1.2 Reacciones adversas
1
observadas en el estudio clínico
Riesgo normal, Zenith
Riesgo normal, cirugía
Valor
P
Alto riesgo, Zenith
Prueba, Zenith
Ausencia de morbilidad
(0-30 días)
80%
(160/200)
58%
(46/80)
<0,001
68%
(68/100)
73%
(38/52)
Cardiovasculares
2
3,0%
(6/200)
11%
(9/80)
0,02
14%
(14/100)
1,9%
(1/52)
Pulmonares
3
1,0%
(2/200)
15%
(12/80)
<0,001
2,0%
(2/100)
0,0%
(0/52)
Renales
4, 9
2,5%
(5/200)
10%
(8/80)
0,01
6,0%
(6/100)
5,8%
(3/52)
Intestino
5
1,0%
(2/200)
3,8%
(3/80)
0,14
1,0%
(1/100)
1,9%
(1/52)
Incisión quirúrgica
6
4,5%
(9/200)
7,5%
(6/80)
0,38
2,0%
(2/100)
3,8%
(2/52)
Neurológicas
7
0,0%
(0/200)
2,5%
(2/80)
0,08
0,0%
(0/100)
0,0%
(0/52)
Vasculares
8,11
11%
(21/200)
31%
(25/80)
<0,001
20%
(20/100)
19%
(10/52)
Ausencia de morbilidad
(31-365 días)
91%
(181/198)
86%
(67/78)
0,25
79%
(77/98)
86%
(44/51)
Cardiovasculares
2
2,5%
(5/198)
3,8%
(3/78)
0,69
5,1%
(5/98)
2,0%
(1/51)
Pulmonares
3
0,5%
(1/198)
1,3%
(1/78)
0,49
4,1%
(4/98)
0,0%
(0/51)
Renales
4, 10
0,5%
(1/198)
0,0%
(0/78)
>0,99
3,1%
(3/98)
0,0%
(0/51)
Intestino
5
0,5%
(1/198)
1,3%
(1/78)
0,49
0,0%
(0/98)
0,0%
(0/51)
Incisión quirúrgica
6
2,0%
(4/198)
5,1%
(4/78)
0,23
3,1%
(3/98)
2,0%
(1/51)
Neurológicas
7
1,0%
(2/198)
0,0%
(0/78)
>0,99
1,0%
(1/98)
3,9%
(2/51)
Vasculares
8
3,0%
(6/198)
3,8%
(3/78)
0,72
8,2%
(8/98)
5,9%
(3/51)
Ausencia de morbilidad
(0-365 días)
76%
(151/200)
49%
(39/80)
<0,001
55%
(55/100)
62%
(32/52)
Cardiovasculares
2
5,0%
(10/200)
14%
(11/80)
0,02
19%
(19/100)
3,8%
(2/52)
Pulmonares
3
1,5%
(3/200)
16%
(13/80)
<0,001
6,0%
(6/100)
0,0%
(0/52)
Renales
4, 9,10
2,5%
(5/200)
10%
(8/80)
0,01
9,0%
(9/100)
5,8%
(3/52)
Intestino
5
1,5%
(3/200)
3,8%
(3/80)
0,36
1,0%
(1/100)
1,9%
(1/52)
Incisión quirúrgica
6
5,5%
(11/200)
13%
(10/80)
0,08
5,0%
(5/100)
5,8%
(3/52)
Neurológicas
7
1,0%
(2/200)
2,5%
(2/80)
0,32
1,0%
(1/100)
3,8%
(2/52)
Vasculares
8,11
12%
(24/200)
33%
(26/80)
<0,001
25%
(25/100)
23%
(12/52)
1
Del índice de morbilidad.
2
Las reacciones adversas cardiovasculares incluyeron: infartos de miocardio con onda Q y sin ella, fallo cardíaco congestivo, arritmias que requieren una medicación o un tratamiento
nuevos, isquemia cardíaca que requiere intervención, necesidad de apoyo inotrópico e hipertensión resistente al tratamiento médico.
3
Las reacciones adversas pulmonares incluyeron: reintubación o ventilación >24 horas, neumonía que requirió antibióticos, y oxígeno suplementario en el alta hospitalaria.
4
Las reacciones adversas renales incluyeron: diálisis en pacientes con función renal preoperatoria normal, y aumento de creatinina >30% del nivel basal en dos o más pruebas de
seguimiento.
5
Las reacciones adversas intestinales incluyeron: obstrucción intestinal, isquemia intestinal, fístula aortoentérica e íleo paralítico >4 días.
6
Las reacciones adversas de la incisión quirúrgica incluyeron: infección que requirió tratamiento con antibióticos, hernia, fístula linfática, dehiscencia y necrosis que requirió
desbridamiento.
7
Las reacciones adversas neurológicas incluyeron: infarto cerebral, accidente isquémico transitorio y parálisis o isquemia espinales.
8
Las reacciones adversas vasculares incluyeron: trombosis de ramificación, embolización distal que produce pérdida tisular o requirió intervención, transfusión después del
procedimiento (por pseudoaneurisma, lesión vascular, fuga aneurismática u otras causas relacionadas con el procedimiento), pseudoaneurisma, lesión vascular (como oclusión o
disección involuntarias u otras causas relacionadas con el procedimiento), fuga o rotura aneurismáticas, aumento de más de 0,5 cm del tamaño del aneurisma respecto a la menor de
las medidas previas.
9
Los investigadores informaron de otros dos pacientes de alto riesgo, uno que presentó oclusión de una arteria renal accesoria y otro que presentó insuficiencia renal crónica, que se
clasificaron como «otras» reacciones adversas.
10
Los investigadores informaron de otros dos pacientes, uno de prueba y otro de cirugía, que presentaron insuficiencia renal y se clasificaron como «otras» reacciones adversas.
11
Los investigadores informaron de otro paciente de prueba que presentó rotura intraoperatoria de la placa aórtica que produjo oclusión de la arteria renal, que se clasificó como «otra»
reacción adversa.
5.2 Reacciones adversas posibles
Las reacciones adversas posibles que pueden requerir intervención incluyen,
entre otras:
• Agrandamiento del aneurisma
• Amputación
• Claudicación (p. ej., en nalga o extremidad inferior)
• Complicaciones cardíacas y problemas asociados posteriores (p. ej., arritmia,
infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión e
hipertensión)
• Complicaciones de la anestesia y problemas asociados posteriores (p. ej.,
aspiración)
• Complicaciones de la herida quirúrgica y problemas asociados posteriores (p.
ej., dehiscencia e infección)
• Complicaciones del lugar de acceso vascular, que incluyen infección, dolor,
hematoma, pseudoaneurisma y fístula arteriovenosa
• Complicaciones genitourinarias y problemas asociados posteriores (p. ej.,
isquemia, erosión, fístula, incontinencia, hematuria e infección)
• Complicaciones intestinales (p. ej., íleo, isquemia transitoria, infarto y necrosis)
• Complicaciones linfáticas y problemas asociados posteriores (p. ej., fístula
linfática)
• Complicaciones neurológicas locales o generalizadas y problemas asociados
posteriores (p. ej., infarto cerebral, accidente isquémico transitorio, paraplejia,
paraparesia y parálisis)
• Complicaciones pulmonares o respiratorias y problemas asociados posteriores
(p. ej., neumonía, insuficiencia respiratoria e intubación prolongada)
• Complicaciones renales y problemas asociados posteriores (p. ej., oclusión de
la arteria, toxicidad del contraste, insuficiencia y fallo)
• Conversión quirúrgica a reparación abierta
• Daño aórtico, que incluye perforación, disección, hemorragia, rotura y muerte
• Daño vascular
• Edema
• Embolización (micro y macro) con isquemia transitoria o permanente o infarto
• Endofuga
• Endoprótesis: colocación incorrecta de componentes; despliegue incompleto
de componentes; migración de componentes; rotura del hilo de sutura;
oclusión; infección; fisura en el stent; desgaste del material de la endoprótesis
vascular; dilatación; erosión; punción; flujo alrededor de la endoprótesis
vascular; separación y corrosión de las púas
• Espasmo vascular o traumatismo vascular (p. ej., disección del vaso
iliofemoral, hemorragia, rotura y muerte)
• Fiebre e inflamación localizada
• Fístula arteriovenosa
• Hemorragia, hematoma o coagulopatía
• Impotencia
• Infección del aneurisma, el dispositivo o el lugar de acceso, lo que incluye
formación de abscesos, fiebre transitoria y dolor
• Insuficiencia hepática
• Muerte
• Oclusión de la endoprótesis vascular o del vaso nativo
• Rotura del aneurisma y muerte
• Trombosis y pseudoaneurisma arteriales o venosos
Informes de reacciones adversas relacionadas con el dispositivo
Cualquier reacción adversa (incidente clínico) relacionada con la endoprótesis
vascular auxiliar para AAA Zenith Flex debe comunicarse inmediatamente a
COOK. Clientes de Estados Unidos: para informar sobre incidentes, llamen al
Departamento de Relaciones con los Clientes al número 1-800-457-4500
(24 horas) o 1-812-339-2235. Clientes de fuera de Estados Unidos: pónganse
en contacto con su distribuidor.
6 RESUMEN DE ESTUDIOS CLÍNICOS
6.1 Objetivos
El objetivo principal del estudio clínico fue evaluar la seguridad y eficacia de una
versión anterior del dispositivo (la endoprótesis vascular para AAA Zenith) como
alternativa a la reparación quirúrgica abierta en el tratamiento primario de
aneurismas aórticos abdominales infrarrenales. Las hipótesis del estudio
examinaron si los pacientes de riesgo normal experimentaron menor morbilidad
a los 30 días, resultados no inferiores de los índices de supervivencia a 30 días,
los índices de supervivencia a 12 meses y el éxito del tratamiento a 12 meses, y
mejores medidas de utilidad clínica en comparación con los pacientes de
control tratados mediante cirugía. La seguridad se determinó evaluando si los
sujetos tratados con la endoprótesis vascular para AAA Zenith presentaban
morbilidad reducida a los 30 días, y resultados no inferiores de la supervivencia
a 30 días y a 12 meses y del éxito del tratamiento a 12 meses, en comparación
con los sujetos tratados mediante cirugía abierta. La eficacia se basó en la
exclusión del aneurisma, lo que incluye ausencia de endofugas, ausencia de
agrandamiento (≥5 mm) del aneurisma y ausencia de reacciones adversas
importantes al dispositivo evaluadas durante un año de seguimiento. Los
objetivos secundarios incluyeron una evaluación de las ventajas clínicas y
medidas de la calidad de vida.
6.2 Diseño del estudio
El estudio clínico estadounidense fue un estudio multicéntrico no aleatorio que
comparó a los pacientes de riesgo médico normal a los que se implantó una
endoprótesis vascular con un grupo de control de pacientes tratados con cirugía
abierta. El estudio también incluyó otros dos grupos: uno de alto riesgo médico
y uno de prueba. El estudio se realizó en 15 centros con 200 pacientes de riesgo
normal, 80 de control de cirugía, 100 de alto riesgo y 52 de prueba. El grupo de
control incluyó pacientes cuya configuración anatómica vascular podía no ser
adecuada para la reparación endovascular de AAA. Las evaluaciones del
seguimiento se programaron para los siguientes momentos: una previa al alta y
otras a 1 mes, 6 meses, 12 meses y 24 meses. El seguimiento y la disponibilidad
de los pacientes a 1 mes, 12 meses y 24 meses se presentan en la tabla 6.2.1, ya
que éstos fueron los momentos principales del análisis de los datos. Los datos
de los estudios de imagen de este resumen se basan en los resultados de un
laboratorio de análisis de imagen centralizado independiente (laboratorio
central), que revisó las TAC y las radiografías abdominales para evaluar los
cambios del diámetro del aneurisma, la migración del dispositivo y de los
componentes relacionados, la integridad del dispositivo (guía y endoprótesis
vascular) y la presencia y el tipo de endofugas. Las reacciones clínicas fueron
clasificadas por un comité de reacciones clínicas independiente, y la seguridad
fue vigilada por un comité de vigilancia de datos y seguridad.
Los pacientes de riesgo normal del grupo de cirugía y del grupo de la
endoprótesis vascular Zenith cumplieron criterios idénticos de riesgo
fisiopatológico. Los criterios de exclusión de los grupos endovasculares
incluyeron: trombo circunferencial en el cuello proximal, cuello proximal de
menos de 15 mm de longitud, cuello proximal con diámetro de pared exterior a
pared exterior de menos de 18 mm o de más de 28 mm, cuello proximal
demasiado angulado, arteria ilíaca con diámetro de pared exterior a pared
exterior de menos de 7,5 mm o de más de 20 mm en el lugar de fijación distal y
arteria ilíaca con lugares de fijación distal de menos de 10 mm de longitud.
Se consideró que los pacientes tenían un mayor riesgo de reparación quirúrgica
si tenían más de 80 años de edad, concentraciones basales de creatinina de
>2,0 mg/dl, tratamiento domiciliario con oxígeno, volumen espiratorio forzado
en 1 segundo <1 litro, fracción de eyección <25%, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) incapacitante, grado 3 ó 4 de la New York Heart
Association, abdomen hostil, diálisis, infarto de miocardio en los 6 meses
anteriores, hipertensión resistente al tratamiento médico, infarto cerebral previo
con déficit residual, objeción cultural a las transfusiones de sangre o
hemoderivados, cirugía de derivación renal anterior o aneurisma inflamatorio.
Antes de incluir a los pacientes en el estudio fundamental, se exigió que los
centros que no tenían experiencia con la endoprótesis vascular para AAA Zenith
trataran a pacientes iniciales bajo la supervisión de un monitor. Estos pacientes
de prueba incluyeron pacientes de riesgo normal y de alto riesgo, y fueron
seguidos de acuerdo con el mismo programa que los pacientes del estudio
fundamental.
