60
11.1.7 Proksimal (top) anlæggelse af hovedprotese
1. Udfør angiografi gennem et angiografikateter for at verificere positionen
af den endovaskulære protese i forhold til nyrearterierne. Om nødvendigt
omplaceres den dækkede del af den endovaskulære protese forsigtigt
i forhold til nyrearterierne (omplacering kan på dette tidspunkt kun
udføres over et lille afstandsområde).
BEMÆRK: Sørg for, at nyrearterierne er åbne ved at bekræfte, at de
proksimale protesemarkører er 2 mm eller mere under den laveste åbne
nyrearterie.
FORSIGTIG: Under fjernelse af proksimal udløser-wire, fremføring af
tophætte og efterfølgende anlæggelse af suprarenal stent skal det
verificeres, at hovedprotesens kateterleder går ud lige distalt på
aortabuen, og at understøtningen af systemet er maksimeret.
2. Fjern sikkerhedslåsen fra den sorte udløsningsmekanisme til udløser-
wiren. Træk under gennemlysning udløser-wiren tilbage og fjern den ved
at skubbe den sorte udløsningsmekanisme til udløser-wiren af håndtaget,
og fjern den derefter gennem rillen over den indvendige kanyle. (Fig. 14)
Hvis der mærkes modstand eller bemærkes bøjning af systemet, er udløser-
wiren under spænding. Overdreven kraft kan bevirke, at protesens position
ændres. Stands og vurdér situationen, hvis der bemærkes overdreven
modstand eller bevægelse af indføringssystemet. Hvis det ikke er muligt at
fjerne den sorte udløsningsmekanisme for udløser-wiren fra tophætten, skal
følgende procedure udføres under gennemlysning:
a. Fjern spændingen på udløser-wiren ved at løsne pin visen og trække let
i den indre kanyle for at flytte tophætten ned over den suprarenale stent.
Undgå at trykke Zenith Flex’s hovedprotese sammen.
b. Spænd pin visen igen.
c. Fjern den sorte udløsningsmekanisme for udløser-wiren.
d. Fortsæt med trin 3 i Afsnit 11.1.7, Proksimal (top) anlæggelse af
hovedprotese.
BEMÆRK: Hvis det stadig ikke er muligt at fjerne topstentens
udløsningsmekanisme for udløser-wiren fra tophætten, henvises til
Afsnit 14.1, Fejlfinding ved udløser-wirens frigørelse.
3. Løsn pin visen. (Fig. 15) Kontrollér protesens position ved at stabilisere
indførerens grå placeringsanordning.
4. Anlæg den suprarenale stent ved at føre den indre kanyles tophætte
1 til 2 mm frem ad gangen, samtidig med at hovedprotesens position
kontrolleres, indtil topstenten er fuldstændig anlagt. (Fig. 16 og 17) Før
tophættekanylen frem yderligere 1 til 2 cm og spænd dernæst pin visen
igen for at undgå kontakt med den anlagte suprarenale stent.
BEMÆRK: Hvis det er umuligt at anlægge den suprarenale stent fuldstændigt
ved at fremføre tophættens indvendige kanyle, henvises til Afsnit 14.2,
Fejlfinding ved anlæggelse af den suprarenale stent.
BEMÆRK: Efter den suprarenale stent med modhager er anlagt, anbefales
yderligere forsøg på omplacering ikke.
ADVARSEL: Zenith Flex AAA endovaskulær protese omfatter en
suprarenal stent med fikseringsmodhager. Der skal udvises meget stor
forsigtighed ved manipulering af interventionelle produkter i området
med den suprarenale stent.
5. Fremfør den kontralaterale kateterleder ind i den thorakale aorta.
11.1.8 Placering og anlæggelse af kontralateral iliaca-ben
FORSIGTIG: Verificér inden implantationen, at det forudfastlagte kontra-
laterale iliaca-ben er valgt til indføring på patientens kontralaterale side.
1. Anbring billedforstærkeren således, at både kontralaterale a. iliaca interna
og kontralaterale a. iliaca communis vises.
2. Før indføringen af fremføringssystemet til det kontralaterale iliaca-ben,
injiceres kontrast gennem den kontralaterale femoralis-sheath for at
lokalisere den kontralaterale a. iliaca interna.
3. Før fremføringssystemet for det kontralaterale iliaca-ben ind i arterien.
Før det langsomt frem, indtil iliaca-benprotesen overlapper mindst én
fuld iliaca-benstent (dvs. proksimale stent af iliaca-benprotesen) inden
i hovedprotesens kontralaterale kant. (Fig. 18) Hvis hovedprotesen har
tendens til at flyttes under denne manøvre, skal den holdes i position ved at
stabilisere den grå positioneringsanordning på den ipsilaterale side.
BEMÆRK: Hvis der opstår vanskeligheder ved fremføringen af fremførings-
systemet for iliaca-benet, udskiftes til en mere støttende kateterleder. I snirklede
kar kan anatomien ændres signifikant ved indføringen af de stive kateterledere
og sheathsystemer.
4. Bekræft positionen af den distale ende af iliaca-benprotesen. Omplacér
iliaca-benprotesen, hvis det er nødvendigt, for at sikre både åbenhed i a.
iliaca interna og en minimumsoverlapning på en fuld iliaca-benstent (dvs.
iliaca-benprotesens proksimale stent, maksimumsoverlapning på 1,5 stents)
inden i den endovaskulære hovedprotese.
5. Hold iliaca-benprotesen i position med den grå positioneringsanordning,
samtidig med at sheathen trækkes tilbage, for at anlægge den. (Fig. 19 og
20) Sørg for, at overlapning svarende til en stentlængde bevares.
6. Stop tilbagetrækningen af sheathen, så snart den distale ende af iliaca-
benprotesen udløses.
7. Under gennemlysning og efter verificering af iliaca-benprotesens position,
løsnes pin vise’n, den indre kanyle trækkes tilbage for at sammenkoble
den konusformede dilatator med den grå positioneringsanordning.
Spænd pin vise’n. Oprethold sheathpositionen, samtidig med at den grå
positioneringsanordning trækkes tilbage med den fastgjorte indre kanyle.
(Fig. 21)
8. Kontrollér igen kateterlederens position.
11.1.9 Distal (bund) anlæggelse af hovedprotese
1. Gå tilbage til den ipsilaterale side.
2. Anlæg hovedprotesens ipsilaterale kant fuldstændigt ved at trække
sheathen tilbage, indtil den mest distale stent er ekspanderet. (Fig. 22 og
23) Stop tilbagetrækning af sheath.
BEMÆRK: Den distale stent fastholdes stadig af udløser-wiren.
3. Fjern sikkerhedslåsen fra den hvide udløsningsmekanisme for udløser-
wiren. Træk udløser-wiren tilbage, og fjern den ved at føre den hvide
udløsningsmekanisme for udløser-wiren af håndtaget, og fjern den dernæst
via dens rille over produktets indre kanyle. (Fig. 24)
11.1.10 Sammenkobling af tophætten
1. Løsn pin vise’n. (Fig. 25)
2. Fastgør sheath og indre kanyle for at undgå, at disse komponenter
bevæger sig.
3. Før den grå positioneringsanordning over den indre kanyle, indtil den
sammenkobles med tophætten. (Fig. 26, 27 og 28)
BEMÆRK: Hvis der mærkes modstand, drejes den grå positioneringsanordning
en smule, og fremføringen fortsættes forsigtigt.
4. Spænd pin vise’n igen og træk hele tophætten og den grå positionering-
sanordning gennem protesen og gennem sheathen ved at trække i den
indre kanyle. (Fig. 29) Lad sheath og kateterleder blive siddende.
BEMÆRK: Oprethold sheathens og kateterlederens position.
5. Luk Captor® hæmostatiske ventil på Flexor® indføringssheathen ved at dreje
den i retning med uret, indtil den standser. (Fig. 30)
11.1.11 Placering og anlæggelse af ipsilateral iliaca-ben
BEMÆRK: Det skal sikres, at Captor hæmostatisk ventil på indføringssheathen
er drejet til åben position. (Fig. 31)
1. Brug hovedprotesens kateterleder og sheathdel til at indføre den ipsilaterale
iliaca-benprotese. Fremfør dilatator og sheathdel ind i hovedprotesens
sheath.
BEMÆRK: I snirklede kar kan aa. iliacae internaes position ændres signifikant
ved indføringen af stive kateterledere og sheathsystemer.
2. Før det langsomt frem, indtil den ipsilaterale iliaca-benprotese overlapper
mindst én fuld iliaca-benstent (dvs. proksimale stent af iliaca-benprotesen)
inden i hovedprotesens ipsilaterale kant. (Fig. 32)
BEMÆRK: Hvis der kræves en overlapning med mere end 3 iliaca-benstents
(mere end 2 iliaca-benstents for benlængder på 37 mm og 54 mm), kan det
være nødvendigt at bruge en benforlænger i den modsatte sides
bifurkationsområde.
3. Bekræft positionen af den distale ende af iliaca-benprotesen. Omplacér om
nødvendigt iliaca-benprotesen for at sikre invendig åbenhed af iliaca.
4. Anlæg ved at stabilisere iliaca-benprotesen med den grå positionerings-
anordning, mens iliaca-bensheathen tilbagetrækkes. (Fig. 33 og 34)
Hovedprotesens sheath tilbagetrækkes, om nødvendigt.
5. Under gennemlysning og efter verificering af iliaca-benprotesens position,
løsnes pin vise’n, den indre kanyle trækkes tilbage for at sammenkoble
den konusformede dilatator med den grå positioneringsanordning.
Spænd pin vise’n. Oprethold sheathpositionen, samtidig med at den grå
positioneringsanordning trækkes tilbage med den fastgjorte indre kanyle.
(Fig. 35)
6. Luk Captor hæmostatiske ventil på Flexor® indføringssheath ved at dreje den
i retning med uret, indtil den standser.
7. Kontrollér igen kateterledernes position. Lad sheath og kateterleder blive
siddende.
11.1.12 Indføring af formningsballon
1. Klargør formningsballonen på følgende måde:
• Gennemskyl kateterlederlumenet med hepariniseret saltvand.
• Fjern al luft fra ballonen.
2. Til forberedelse af indføringen af formningsballonen åbnes Captor
hæmostatiske ventil ved at dreje den mod uret.
3. Før formningsballonen frem over kateterlederen og gennem Captor
hæmostatiske ventil på hovedprotesens indføringssystem til nyrearteriernes
niveau. Oprethold korrekt sheathposition.
4. Spænd Captor hæmostatiske ventil med et let tryk rundt om
formningsballonen ved at dreje den med uret.
FORSIGTIG: Inflatér ikke ballonen i iliaca-karret uden for protesen.
5. Ekspandér formningsballonen med fortyndet kontraststof (som anvist af
producenten) i området med den mest proksimale dækkede stent og den
infrarenale hals, idet der startes proksimalt og arbejdes i distal retning.
(Fig. 36)
FORSIGTIG: Kontroller fuld deflation af ballonen inden omplacering.
FORSIGTIG: Captor hæmostatisk ventil skal være åben før
formningsballonen omplaceres.
6. Træk formningsballonen tilbage til den ipsilaterale kants overlapning og
ekspandér.
FORSIGTIG: Captor hæmostatisk ventil skal være åben før
formningsballonen omplaceres.
7. Træk formningsballonen tilbage til det ipsilaterale lems distale fikseringssted
og ekspandér.
FORSIGTIG: Inflater ikke ballonen i iliaca-karret uden for protesen.
8. Deflater og fjern formningsballonen. Overfør formningsballonen over
på den kontralaterale kateterleder og ind i indføringssystemet for det
kontralaterale iliaca-ben. Før formningsballonen frem til den kontralaterale
kants overlapning og ekspandér.
FORSIGTIG: Kontroller fuld deflation af ballonen inden omplacering.
9. Træk formningsballonen tilbage til det kontralaterale iliaca-bens/kars distale
fiksering og ekspandér. (Fig. 36)
FORSIGTIG: Inflater ikke ballonen i iliaca-karret uden for protesen.
10. Fjern formningsballonen og udskift den med et angiografikateter for
at udføre afslutningsangiogrammer.
11. Fjern eller udskift alle stive kateterledere for at tillade iliaca-arterierne
at genoptage deres naturlige position.
Slutangiogram
1. Placér angiografikateteret lige netop over nyrearterieniveauet. Udfør
angiografi for at verificere, at nyrearterierne er åbne, og at der ingen
endolækager er til stede. Verificér, at aa. iliacae internae er åbne.
2. Bekræft, at der ingen endolækager eller knæk er til stede, og verificér
positionen af de proksimale røntgenfaste guldmarkører. Fjern sheaths,
kateterledere og katetere.
BEMÆRK: Hvis der observeres endolækager eller andre problemer, skal der
refereres til Anbefalet brugsanvisning for Zenith hjælpekomponenter til AAA
endovaskulær protese.
3. Reparér karrene og luk på sædvanlig kirurgisk vis.
12 RETNINGSLINJER FOR BILLEDDIAGNOSTIK OG POSTOPERATIV
OPFØLGNING
12.1 Generelle
• Endovaskulære protesers funktion og sikkerhed på langt sigt er endnu
ikke fastlagt. Alle patienter skal gøres opmærksom på, at endovaskulær
behandling kræver regelmæssig opfølgning resten af deres liv til
bedømmelse af deres helbredstilstand og af deres endovaskulære
protese. Patienter med specifikke kliniske fund (f.eks. endolækager,
aneurismer, der bliver større, eller ændringer i den endovaskulære proteses
struktur eller position) skal følges nøjere.
• Patienter bør rådgives om vigtigheden af at overholde opfølgningsplanen,
både i det første år og med årlige mellemrum derefter. Patienter bør
informeres om, at regelmæssig og konsekvent opfølgning er en meget vigtig
del af at sikre den fortsatte sikkerhed og effektivitet af den endovaskulære
behandling af AAA’er.
• Læger bør evaluere patienter på et individuelt grundlag og ordinere deres
opfølgning i forhold til hver enkelt patients individuelle behov og
omstændigheder. Den anbefalede plan for billediagnostik vises i Tabel 12.1.
Denne plan er fortsat et minimumskrav for patientopfølgning og bør
opretholdes, selv ved fraværet af kliniske symptomer (f.eks. smerte,
følelsesløshed, svaghed). Patienter med specifikke kliniske fund (f.eks.
endolækager, aneurismer, der bliver større, eller ændringer i stentprotesens
struktur eller position) bør følges ved hyppigere intervaller.
• Årlig billedopfølgning bør omfatte abdominalrøntgenbilleder og CT-scanninger
både med og uden kontrast. Hvis nyrekomplikationer eller andre faktorer
