Tü
rk
çe
Kateter Bilgileri ve Malzeme Listesi
Hasta Adı: __________________________________ Tarih: ___________
Taban Hattı Sağ/Sol Üst Kol Çevresi _________________ cm.
Kateter Fransız Boyutu: ______________________ Ürün Kodu: ___________________
Kateterin Adı: ______________________________ Kateter Uzunluğu cm: _________
Lot No.: _______________________ PICC, Sağ/Sol Basilik/Sefalik Damardan
yerleştirilmiştir. Kan Geri Dönüşü Sağlanmıştır/Sağlanmamıştır. _________________
_______ cm’lik yerleştirilebilir kateter uzunluğu yerleşim bölgesinden açıkta
bulunmaktadır.
Hastane: _______________________________________ Telefon: __________________
Doktor: ________________________________________ Telefon: __________________
Hemşire: _______________________________________ Telefon: __________________
Tedarikçi: _______________________________________ Telefon: __________________
Gereken Malzeme Listesi:
Sargı Malzemesi:
Yıkama Malzemesi:
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
Kateter Bakım Takvimi: ______________________________________________________
PAZ PZT SAL ÇAR PER CUM CMT
Bölge Bakımı:
Yıkama:
Kapak Değişimi:
Özel Talimatlar: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8
97
Onay Kartı
(Hastanın tıbbi kaydına koyun)
Ben,
_________________________________
kitapçığı -- PowerPICC SOLO* Kateterinizin Bakımı Nasıl Yapılır --
______________________________________ adlı kişiden teslim aldım
(hastaya kitapçığı veren kişinin veya hasta bakıcının adını yazın)
______________________________________________________ ___________________
(imza)
(tarih)
______________________________________________________ ___________________
(imza)
(tarih)
9