
Dansk
Information om katetret og
Forsyningsliste
Patientnavn: ___________________________________ Dato: ________
Basislinje af højre/venstre overarms omkreds var ________________ cm.
Kateter, fransk størrelse: ___________________ Produktkode: _____________________
Kateternavn: __________________________ Kateterlængde, cm: __________________
Lotnr.: _______________________ PICC blev inført via den højre/venstre vena basilica/
vena cephalica. Tilbageløb af blod blev opnået/ikke opnået. ___________________ cm.
af indførselsmulig kateterlængde eksponeret fra indsprøjtningsstedet.
Hospital: ________________________________ Telefonnummer: __________________
Læge: __________________________________ Telefonnummer: __________________
Sygeplejerske: ___________________________ Telefonnummer: __________________
Leverandør: _____________________________ Telefonnummer: __________________
Liste over nødvendige remedier:
Forbindingsremedier:
Skylleremedier:
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
Plan for kateterpleje: ________________________________________________________
SØN MAN TIRS ONS TORS FRE LØR
Site Care:
Skylning:
Hætteskift:
Særlige instruktioner: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8
55
Anerkendelseskort
(Læg i patientens journal)
Jeg,
__________________________________
har modtaget brochuren -- Hvordan passes dit PowerPICC SOLO*
kateter -- fra ______________________________________________
(navn, med blokbogstaver, på den person som giver brochuren til
patienten eller plejeren)
______________________________________________________ ___________________
(underskrevet) (dato)
______________________________________________________ ___________________
(underskrevet) (dato)
9