Polsk
i
Informacje o cewniku i lista materiałów
eksploatacyjnych
Imię i nazwisko pacjenta: _________________________ Data: ________
Referencyjny obwód prawego/lewego ramienia: _______________ cm.
Rozmiar cewnika (Fr): _____________________ Kod produktu: ___________________
Nazwa cewnika: ____________________________ Długość cewnika w cm: ___________
Numer partii: _______________________ Cewnik PICC wprowadzono poprzez prawą/
lewą żyłę odłokciową/odpromieniową. Przepływ zwrotny krwi uzyskano/nie uzyskano.
Możliwa do wprowadzenia długość cewnika wystająca z miejsca wprowadzenia:
____________cm.
Szpital: ________________________________________ Telefon: __________________
Lekarz: ________________________________________ Telefon: __________________
Pielęgniarka: ___________________________________ Telefon: __________________
Dostawca: _____________________________________ Telefon: __________________
Lista niezbędnych materiałów:
Materiały opatrunkowe:
Materiały do przepłukiwania:
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
Harmonogram zabiegów pielęgnacyjnych dot. cewnika: ___________________________
NIEDZ PON WT ŚR CZW PIAT SOB
Pielęgnacja miejsca wprowadzenia:
Przepłukiwanie:
Wymiana nasadki:
Instrukcje specjalne: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8
79
Karta potwierdzenia
(Dołączyć do dokumentacji medycznej pacjenta)
I,
_____________________________________
otrzymałem(-am) broszurę -- Jak dbać o cewnik PowerPICC SOLO* --
od _______________________________________________________
(nazwisko osoby przekazującej broszurę pacjentowi lub opiekunowi, pisane drukowanymi
literami)
______________________________________________________ ___________________
(podpisano)
(data)
______________________________________________________ ___________________
(podpisano)
(data)
9