Česk
y
Informace o katétru a seznam materiálu
Jméno pacienta: ______________________________ Datum: ________
Výchozí stav - obvod pravého/levého předloktí byl: _____________ cm.
Velikost katétru F: ______________________ Kód výrobku: ___________________
Název katétru: ______________________________ Délka katétru v cm: _________
Č. šarže: _______________________ PICC byl zaveden přes pravou/levou bazilární/
cefalickou žílu. Došlo/nedošlo k zpětnému vniknutí krve do katétru. _________________
_______ cm of délky zaváděcího katétru vyčnívalo z místa zavedení.
Nemocnice: _____________________________________ Telefon: __________________
Lékař: __________________________________________ Telefon: __________________
Sestra: _________________________________________ Telefon: __________________
Dodavatel: ______________________________________ Telefon: __________________
Seznam potřebného materiálu:
Materiál pro obvazy:
Materiál pro proplach:
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
____________________________________ _________________________________
Rozvrh péče o katétr: ________________________________________________________
NE PO ÚT ST ČT PÁ SO
Péče o místo zavedení:
Proplachování:
Výměna krytky:
Zvláštní pokyny: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8
91
Karta přijetí
(Vložte do zdravotní dokumentace pacienta)
Já,
___________________________________
jsem dostal/a brožuru -- Jak pečovat o váš katétr PowerPICC SOLO*
-- od: _____________________________________________________
(jméno osoby, která poskytla brožuru pacientovi nebo poskytovateli péče
hůlkovým písmem)
______________________________________________________ ___________________
(podpis)
(datum)
______________________________________________________ ___________________
(podpis)
(datum)
9