QUESTIONNAIRE DE SECURITE -
SAFETY QUESTIONNAIRE
Ce questionnaire est téléchargeable sur le site : www.adixen.com
This questionnaire can be downloaded from: www.adixen.com
Procédure de retour des produits adixen
(Ce formulaire ne peut être rempli et signé que par une personne habilitée)
Procedure for returning adixen products
(This questionnaire is only to be filled in and signed by an authorized person)
SOCIETE
-
COMPANY
Nom Société
-
Name of company : ...........................
.....
.......
..
Nom personne
-
Name of person : ..................................................
(Qui remplit ce formulaire) -
(Who has filled in questionnaire
)
Fonction
-
Position : .........................................................................
N° Tél.
-
Tel. no : ...............................................................................
N° Fax
-
Fax no : ...............................................................................
(
Pour renseignements éventuels sur les produits utilisés)
-
(for any information on products used)
EQUIPEMENT
- EQUIPMENT
Description : ........................................................................
.
.............................................................................................
...............................................................................................
N° de Série
-
Serial no : .......................................................
Type de procédé
- Type of process : .............................................
(Pour lequel l’équipement est utilisé) -
(for which equipement is used)
Date de l’expédition
- Date of consignment : ...............................
nment : .....
INTERVENTION
- SERVICE
Intervention souhaitée (Révision, réparation,...)
- Service required (overhaul, repair, etc.)
:
Type d’anomalie constatée -
Type of anomaly observed :
PROCEDE CUIVRE
- COPPER PROCESS
Produit utilisé sur un procédé Cuivre -
Product used on a Copper process
Ouii
- Yes
Non -
Non -
No
ASPECT SECURITE -
SAFETY ASPECT
L’équipement mentionné ci-dessus a été en contact avec les produits suivants -
produits suivants -
he above equipment has been in contact with the
The above equ
following substances :
(nom et formule chimique)
- (name and chemical formula)
Ces produits présentent un risque de nature
nature
- These susbstances present the following risks
- These susbs
Chimique -
Chemical
Toxique
- Toxicc
Oui
-
Yes
No
on
No
-
Cancérigène -
Carcinogenic
Oui
-
Yes
es
Non
Non
No
- No
Combustible -
Combustible
Oui
-
Yes
Yes
on
No
- No
- No
Corrosive
- Corrosive
Oui
-
s
Yes
Non
on
- No
Explosive -
Explosive
ui
Oui
-
Y
Yes
Non
Non
- No
Biologique
- Biologica
- Biological
Ou
Oui
-
Yes
Y
Non
N
- No
Radioactive -
ive -
Radioactive
Radioactive
Ouii
-
Yes
Y
Non
- No
Autre -
Other
Other
(Vous reporter éventuellement à la page précédente) -
entuellement à la page précédente)
(See preceding page if necessary)
Explication détaillée -
E
Detailed explanation
Si «Oui» risque de nature -
Si
If «Yes», what type of risk
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
SIGNATURE
Vous avez répondu “Oui” à une des questions précédentes :
“Oui” à
Je confirme que seules les substances précisées ont été en contact
avec l’équipement sus-mentionné, et que les procédures de
préparation, d’emballage, et de transport ont été respectées.
You have replied “yes” to one of the above questions:
I confirm that only the substances mentioned have been in
contact with the above equipment and that the preparation,
packing and transport procedures have been complied with.
J
e confirme que le matériel sus-mentionné n’a été en contact
avec aucune substance dangereuse, et a été vidé de son huile.
(Si applicable)
I confirm that the above equipment has not been in contact
with any dangerous substance and has been emptied of oil. (If
applicable)
Réponse
“Oui”
(fermeture étanche de l’aspiration et du refoulement)
Reply
“Yes”
(seal inlet and outlet ports with blank flanges)
Réponse
“Non”
(sans risque)
Reply
“No”
(no risk)
Nom -
Name : ...................................................................................
Fonction -
Position : .........................................................................
Date :..............................................................
..........
.........................
Signature autorisée -
Authorised signature : .................................
Nom -
Name : ...................................................................................
Fonction -
Position : ........................................................................
Date :...............................................................................
..........
.......
Signature autorisée -
Authorised signature : .............................
...
Tampon
/
Cachet
Stamp /
Seal
/
Tampon /
Cachet
Stamp /
Seal
adixen Vacuum Products - 98, avenue de Brogny - B.P. 2069 - 74009 ANNECY CEDEX
Tel. (33) 4 50 65 77 77 - Fax (33) 4 50 65 75 77 - Web site : www.adixen.com
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GB 00956 - Edition 08 - Juin 11
adixen Vacuum Products - A100L - Dry Pump - Operating Instructions
