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emple
Déclaration de contamination des appareils et composants pour la technique du vide
Pour raisons de sécurité envers nos collaborateurs et en accord avec la législation sur l'utilisation des produits
chimiques dangereux, il est impératif que vous nous retourniez ce document dûment rempli par vos soins.
Toute décision de réparation, d'expertise ou d'échange de votre matériel ne sera prise qu'à réception de celui-ci.
Le fournisseur pourra refuser d'accepter tout appareil non accompagné de cette déclaration.
Cette déclaration ne peut être remplie et signée que par des personnes autorisées et qualifiées.
1.Description de l'appareil et des composants
pour la technique du vide
- Type d'appareil/modèle :
- N° de commande :
- N° de série :
- N° facture :
- Date de livraison :
2.Raison du retour :
3.Etat de l'appareil et des composants pour la
technique du vide
- L'appareil a-t-il été utilisé ?
oui
■
non
■
- Quel genre d'huile ou de liquide à pompe avez-vous
utilisé ?
- L'appareil est-il exempt de substances toxiques ?
oui
■
(aller au point 5)
oui
■
(aller au point 4)
4.Traitement relatif aux contacts avec des
substances toxiques
- matières toxiques
oui
■
non
■
- matières agressives
oui
■
non
■
- matières explosives(*)
oui
■
non
■
- matières cancérigènes(*)
oui
■
non
■
- matières radioactives(*)
oui
■
non
■
- autres matières dangereuses oui
■
non
■
(*)Tout appareil ou composant pour la technique du vide qui aura été contaminé par des substances radioactives
ou explosives nuisibles, ne sera pas accepté sans déclaration de décontamination.
Veuillez énumérer toutes les substances, gaz et produits dérivés qui ont pu être en contact avec l'appareil.
Nom du produit
Description chimique
Catégorie
Mesures lors de
Premier secours
de risque
l'échappement du gaz
lors d'un accident
1.
2.
3.
4.
5.
5.Déclaration d'engagement
Je soussigné, déclare que les informations portées sur ce formulaire sont complètes et exactes. La livraison de l'appareil
contaminé et de ses composants s'effectuera conformément aux dispositions sur l'emballage, le transport et l'étiquetage
des matières dangereuses.
Nom de l'entreprise :
Rue :
Ville/Code postal :
Téléphone :
Télécopie :
Telex :
Nom
(en majuscules)
:
Fonction :
Date :
Cachet de l'entreprise :
Signature obligatoire :
Copyright
c
1991 by MaschinenbauVerlag GmbH, Lyoner Straße 18, 6000 Frankfurt/M. 71 Bestell-Nr. : 2121
Copies : Page 1 (blanche) à expédier au fabricant ou au représentant - Page 2 (jaune) à joindre à votre envoi - Page 3 (bleue)
copie
pour vos dossiers.
