Muster
1.Art der Vakuumgeräte und-komponenten
- Typenbezeichnung :
- Artikelnummer :
- Seriennummer :
- Rechnungsnummer :
- Lieferdatum :
2.Grund für die Einsendung :
32
Erklärung über Kontaminierung von Vakuumgeräten und-komponenten
Die Reparatur und/oder die Wartung von Vakuumgeräten und-komponenten wird nur durchgefürt, wenn eine
korrekt und vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nich der Fall, kommt es zu Verzögerungen der
Arbeiten. Wenn die Reparatur/Wartung im Herstellerwerk und nicht am Ort ihres Einsatzes erfolgen soll, wird die
Sendung gegebenenfalls zurückgewiesen.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und unterschrieben werden.
*) Mikrobiologisch, explosiv oder radioaktiv kontaminierte Vakuumgeräte und-komponenten werden nur bei
Nachweis einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen.
Art der Schadstoffe oder prozessbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen die Vakuumgeräte und-
komponenten in Kontakt kamen :
Handelsname
Chemische Bezeichnung
Gefahrklasse
Maßnahmen bei Freiwerden
Erste Hilfe bei Unfällen
Produktname
(evtl. auch Formel)
der Schadstoffe
Hersteller
1.
2.
3.
4.
5.
5.Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, daß die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand der
kontaminierten Vakuumgeräte und-komponenten erfolgt gemaß den gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut :
Straße :
PLZ. Ort. :
Telefon :
Fax :
Telex :
Name
(in Druckbuchstaben)
:
Position :
Datum :
Firmenstempel :
Rechtsverbindliche Unterschrift :
Copyright
c
1991 by MaschinenbauVerlag GmbH, Lyoner Straße 18, 6000 Frankfurt/M. 71 Bestell-Nr. : 2121
Verteiler : Blatt 1 (weiß) an den Hersteller oder seinen Beauftragten senden - Blatt 2 (gelb) den Begleitpapieren der Sendung b
eifüngen - Blatt 3 (blau) Kopie für den Versender -
3.Zustand der Vakuumgeräte und-komponenten
- Waren dei Vakuumgeräte und-komponenten in Betrieb ?
ja
■
nein
■
- Welches Pumpenöl wurde verwendet ?
- Sind die Vakuumgeräte und-komponenten frei von
gesundheitsgefährdenden Schadstoffen ?
ja
■
(weiter siehe Absatz 5)
Nein
■
(weiter siehe Absatz 4)
4.Einsatzbedingte Kontaminierung der
Vakuumgeräte und-komponenten
- toxisch
ja
■
nein
■
- ätzend
ja
■
nein
■
- mikrobiologisch*)
ja
■
nein
■
- explosiv*)
ja
■
nein
■
- radioaktiv*)
ja
■
nein
■
- sonstige Schadstoffe
ja
■
nein
■
