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APPENDIX 5
C O O P E R T E S T S C O R E F O R M
The Cooper test is a fairly strenuous exertion test which is not suitable for people in poor health. After a
good warm-up, the person taking the test must walk as far as possible in 12 minutes at a steady pace.
At the end of the test, the person must cool down properly. The distance walked is compared with
standard (norm) values.
P
E
R
S
O
N
A
L
D
E
T
A
I
L
S
Test date:
……………………………………………………… Patient ID ……………… ………………
Name:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … I n i t i a l ( s ) … … … … … … … … … … … …
Address:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Town/city:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Email:
……………………………………………………… Tel.: ……….………………………………
Age:
………… years
Weight:
………… kg
Height:
………… cm
Gender:
f
m
T
E
S
T
R
E
S
U
L
T
S
Distance walked
………… metres
Norm min.
………… metres
Norm max.
………… metres
Pace
………… m/sec
Fitness index
1 min. average
………… metres
Av. speed
………… km/h
VO2 max
………… ml/min/kg
min. HR
………… bpm
max. HR
………… bpm
average HR
………… bpm
% of max. HR
………… %
Energy
………… kcal
BMI
…………
Borg score (6-
20) ……
Time
12:00 min.
