EN109-1665751-44
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APPENDIX 2
G E N E R A L S C O R E F O R M
This form can be used to record the results of a Quick start, Protocol list or Exercise goal training
session and to incorporate them at a later date into an electronic patient record, for example.
P
E
R
S
O
N
A
L
D
E
T
A
I
L
S
Test date:
……………………………………………………… Patient ID ………………………………
Surname:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … I n i t i a l ( s ) … … … … … … … … … … … …
Address:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Town/city:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Email:
……………………………………………………… Tel.: ……….………………………………
Age:
………… years
Weight:
………… kg
Height:
………… cm
Gender:
f
m
T
R
A
I
N
I
N
G
R
E
S
U
L
T
S
Time
………… min.
Distance
………… metres
Av. speed
………… km/h
Pace
………… min/km
Energy
………… kcal
METs
…………
Av. capacity
………… W
VO2 max
………… ml/min/kg
min. HR
………… bpm
max. HR
………… bpm
average HR
………… bpm
% of max. HR
………… %
BMI
…………
Borg score (6-
20) ……
