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HINWEIS: Zur Bestimmung der maximalen Überlappung ist ein
röntgendichtes Markierungsband 30 mm vom proximalen Ende des
iliakalen Prothesenschenkels platziert .
HINWEIS: Wenn es beim Vorschieben des Einführsystems für den iliakalen
Schenkel zu Schwierigkeiten kommt, auf einen steiferen Führungsdraht
ausweichen . In stark gewundenen Gefäßen kann es durch die Einführung
der steifen Drähte und Schleusensysteme zu erheblichen Änderungen in
der Anatomie kommen .
4 . Die Position des distalen Endes des iliakalen Prothesenschenkels
bestätigen . Falls nötig, den iliakalen Prothesenschenkel neu positionieren,
um sowohl die Durchgängigkeit der A . iliaca interna als auch eine
minimale Überlappung von einem Stent und eine maximale Überlappung
von 30 mm im Hauptteil der endovaskulären Prothese sicherzustellen .
HINWEIS: Sicherstellen, dass das Captor-Hämostaseventil an der
Einführschleuse für den iliakalen Schenkel geöffnet ist . (Abb . 7)
5 . Zum Entfalten den iliakalen Prothesenschenkel mit dem Greifer am
grauen Positionierer in Position halten und gleichzeitig die Schleuse
zurückziehen . (Abb . 8 und 9) Sicherstellen, dass die Überlappung
erhalten bleibt .
6 . Sobald das distale Ende des iliakalen Prothesenschenkels freigegeben
wird, die Schleuse nicht weiter zurückziehen .
7 . Unter Durchleuchtungskontrolle und nach Überprüfung der Position
des iliakalen Prothesenschenkels die Klemmschraube lockern und die
innere Kanüle so zurückziehen, dass der sich verjüngende Dilatator am
grauen Positionierer andockt . Die Klemmschraube wieder anziehen . Beim
Zurückziehen des grauen Positionierers mit gesicherter innerer Kanüle die
Schleusenposition beibehalten .
8 . Das Captor-Hämostaseventil an der Einführschleuse für den iliakalen
Schenkel bis zum Anschlag im Uhrzeigersinn drehen, um es zu schließen .
(Abb . 10)
9 . Die Position des Führungsdrahts erneut überprüfen .
11.1.5 Positionieren und Entfalten des ipsilateralen iliakalen Schenkels
HINWEIS: Sicherstellen, dass das Captor-Hämostaseventil an der
Einführschleuse für den Hauptteil geöffnet ist . (
Abb . 11)
1 . Die Führungsdraht- und Schleusenvorrichtung des Prothesenhauptteils
zur Einführung des ipsilateralen iliakalen Prothesenschenkels verwenden .
Die Einheit aus Dilatator und Schleuse in die Schleuse des Hauptteils
vorschieben .
HINWEIS:
Bei stark gewundenen Gefäßen kann sich die Position
der Aa . iliacae internae durch das Einführen der starren Draht- und
Schleusensysteme deutlich verschieben .
2 . Langsam vorschieben, bis der ipsilaterale iliakale Prothesenschenkel
mindestens einen Stent im ipsilateralen Ansatz des Hauptteils überlappt .
(Abb . 12)
HINWEIS:
Wenn eine Überlappung von mehr als 55 mm erforderlich ist,
muss u .U . der Einsatz einer Schenkelverlängerung im Gabelungsbereich
der gegenüberliegenden Seite in Betracht gezogen werden .
HINWEIS: Bei Verwendung mit einem Renu-Konverter sicherstellen,
dass der iliakale Schenkel mindestens einen ganzen Stent des iliakalen
Schenkels (d .h . einen proximalen Stent des iliakalen Prothesenschenkels)
im Renu-Konverter überlappt .
3 . Die Position des distalen Endes des iliakalen Prothesenschenkels
bestätigen . Falls erforderlich, den iliakalen Prothesenschenkel so
umpositionieren, dass die Durchgängigkeit der A . iliaca interna
gewährleistet ist .
HINWEIS:
Sicherstellen, dass das Captor-Hämostaseventil an der
Einführschleuse für den iliakalen Schenkel geöffnet ist . (Abb . 7)
4 . Zum Entfalten den iliakalen Prothesenschenkel mit dem Greifer am
grauen Positionierer stabilisieren und gleichzeitig die Schleuse des
iliakalen Schenkels zurückziehen . Falls nötig, die Schleuse des Hauptteils
zurückziehen . (Abb . 8 und 13)
5 . Unter fluoroskopischer Beobachtung und nach Überprüfung der Position
des iliakalen Prothesenschenkels die Klemmschraube lockern und die
innere Kanüle so zurückziehen, dass der sich verjüngende Dilatator am
grauen Positionierer andockt . Die Klemmschraube wieder anziehen . Die
Position der Schleuse des Hauptteils beibehalten und die Schleuse des
iliakalen Schenkels sowie den grauen Positionierer mit gesicherter innerer
Kanüle zurückziehen .
6 . Das Captor-Hämostaseventil an der Einführschleuse für den Hauptteil bis
zum Anschlag im Uhrzeigersinn drehen, um es zu schließen .
7 . Die Position der Führungsdrähte erneut überprüfen . Die Schleuse und
den Führungsdraht in Position belassen .
11.1.6 Einführen des Modellierungsballons
1 . Den Modellierungsballon wie folgt vorbereiten:
• Das Drahtlumen mit heparinisierter Kochsalzlösung spülen.
• Luft vollständig aus dem Ballon entfernen.
2 . Zur Vorbereitung der Einführung des Modellierungsballons das Captor-
Hämostaseventil durch Drehen gegen den Uhrzeigersinn öffnen .
(Abb . 11)
3 . Den Modellierungsballon über den Führungsdraht und durch das
Captor-Hämostaseventil des Hauptteileinführsystems bis auf Höhe der
Nierenarterien vorschieben . Die richtige Schleusenposition beibehalten .
4 . Das Captor-Hämostaseventil durch Drehen im Uhrzeigersinn mit sanftem
Druck um den Modellierungsballon festziehen . (Abb . 10)
VORSICHT: Den Ballon nicht im Gefäß außerhalb der Prothese
insufflieren .
5 . Den Modellierungsballon mit entsprechend den Herstellerangaben
verdünntem Kontrastmittel im Bereich des am weitesten proximal
gelegenen gecoverten Stents und des infrarenalen Halses aufweiten .
Dabei von proximal nach distal vorgehen . (Abb . 14)
VORSICHT: Vor einer Umpositionierung ist sicherzustellen, dass der
Ballon vollkommen deflatiert ist .
VORSICHT: Vor der Neupositionierung des Modellierungsballons
muss das Captor-Hämostaseventil geöffnet sein .
6 . Den Modellierungsballon zur Überlappung des ipsilateralen Ansatzes
zurückziehen und aufweiten .
VORSICHT: Vor der Neupositionierung des Modellierungsballons
muss das Captor-Hämostaseventil geöffnet sein .
7 . Den Modellierungsballon zur ipsilateralen distalen Befestigungsstelle
zurückziehen und aufweiten .
VORSICHT: Den Ballon nicht im Gefäß außerhalb der Prothese
insufflieren .
VORSICHT: Vor der Neupositionierung des Modellierungsballons
muss das Captor-Hämostaseventil geöffnet sein .
8 . Den Modellierungsballon deflatieren und entfernen . Den
Modellierungsballon auf den kontralateralen Führungsdraht setzen und in
das Einführsystem für den kontralateralen iliakalen Schenkel einbringen .
Den Modellierungsballon bis zur Überlappung des kontralateralen
Ansatzes vorschieben und aufweiten .
VORSICHT: Vor einer Umpositionierung ist sicherzustellen, dass der
Ballon vollkommen deflatiert ist .
VORSICHT: Vor der Neupositionierung des Modellierungsballons
muss das Captor-Hämostaseventil geöffnet sein .
9 . Den Modellierungsballon zur distalen Befestigungsstelle des
kontralateralen iliakalen Schenkels im Gefäß zurückziehen und aufweiten .
(
Abb . 14)
VORSICHT: Den Ballon nicht im Gefäß außerhalb der Prothese
insufflieren .
10 . Den Modellierungsballon entfernen und durch einen
Angiographiekatheter für die Durchführung der abschließenden
Angiographie ersetzen .
11 . Alle steifen Führungsdrähte entfernen oder ersetzen, so dass die
Aa . iliacae wieder ihre natürliche Lage einnehmen können .
Abschließendes Angiogramm
1 . Den Angiographiekatheter knapp oberhalb der Höhe der Aa . renales
positionieren . Eine Angiographie durchführen, um sicherzustellen, dass
die Aa . renales durchgängig sind und keine Endoleaks vorliegen . Die
Durchgängigkeit der Aa . iliacae internae überprüfen .
2 . Sicherstellen, dass keine Endoleaks oder Knicke vorliegen und dass sich
die proximalen röntgendichten Goldmarkierungen an den richtigen
Stellen befinden . Schleusen, Drähte und Katheter entfernen .
HINWEIS: Wenn Endoleaks oder andere Probleme beobachtet werden,
die Empfehlungen zum Gebrauch für die Hilfskomponenten der Zenith
endovaskulären AAA-Prothese konsultieren .
3 . Gefäße verschließen und mit chirurgischen Standardverfahren den
Wundverschluss durchführen .
12 BILDgEBUNgSRICHTLINIEN UND NACHOPERATIVE VERSORgUNg
Informationen zu Bildgebungsrichtlinien und nachoperativer Versorgung sind
der Gebrauchsanweisung des verwendeten Zenith AAA-Hauptteils bzw . der
verwendeten Renu-Prothese zu entnehmen . Ein Exemplar ist im Internet unter
www .cookmedical .com erhältlich .
12.1 Allgemeines
• Der Langzeiterfolg endovaskulärer Prothesen bei sekundärer endovaskulärer
Intervention unter Verwendung zusätzlicher Hilfskomponenten ist derzeit
nicht bekannt .
• Die Patienten sind darauf hinzuweisen, dass die endovaskuläre Therapie
eine lebenslange regelmäßige Nachsorge zur Überwachung ihres
Gesundheitszustands und des Verhaltens der endovaskulären Prothese
erforderlich macht . Patienten mit spezifischen klinischen Befunden
(z .B . Endoleaks, Vergrößerung des Aneurysmas oder Änderungen der
Struktur oder Position der endovaskulären Prothese) sollten zusätzliche
Nachsorgeuntersuchungen erhalten .
• Der Patient ist darüber aufzuklären, dass die Einhaltung der
Nachsorgetermine sowohl während des ersten Jahrs nach der Operation
als auch in jährlichen Abständen darüber hinaus wichtig ist . Der Patient
ist darüber zu informieren, dass die regelmäßige und konsequente
Nachsorge unabdingbar für die dauernde Sicherheit und Wirksamkeit der
endovaskulären Behandlung eines AAA ist .
• Jeder Patient ist vom Arzt individuell zu bewerten und die
Nachsorgeverordnung muss sich an den Bedürfnissen und Umständen
des einzelnen Patienten orientieren . Die Minimalanforderungen an die
Patientennachsorge (in der Gebrauchsanweisung des verwendeten Zenith
AAA-Hauptteils bzw . der verwendeten Renu-Prothese beschrieben)
sind auch einzuhalten, wenn klinische Symptome (z .B . Schmerzen,
Taubheitsgefühl, Schwäche) fehlen . Patienten mit spezifischen klinischen
Befunden (z .B . Endoleaks, Vergrößerung des Aneurysmas oder Änderungen
in der Struktur oder Position des Stent-Grafts) sollten zusätzliche
Nachsorgeuntersuchungen erhalten .
• Die jährlichen bildgebenden Nachsorgeuntersuchungen sollten
Röntgenaufnahmen des Abdomens sowie CT-Untersuchungen mit und
ohne Kontrastmittel umfassen . Wenn durch Nierenkomplikationen oder
andere Faktoren der Gebrauch von Kontrastmitteln ausgeschlossen ist,
können Röntgenaufnahmen des Abdomens, CT-Untersuchungen ohne
Kontrastmittel und Duplexultraschalluntersuchungen eingesetzt werden .
• Die Kombination von CT-Untersuchungen mit und ohne Kontrastmittel
liefert Informationen zu Veränderungen im Aneurysmadurchmesser,
Endoleaks, Durchgängigkeit, Gewundenheit, Krankheitsverlauf,
Befestigungslänge und anderen morphologischen Veränderungen .
• Die Röntgenaufnahmen des Abdomens liefern Informationen über
die Unversehrtheit der Prothese (z .B . Separation von Komponenten,
Stentbruch) .
• Duplexultraschalluntersuchungen können Informationen zu Änderungen
des Aneurysmadurchmessers, Endoleaks, Durchgängigkeit, Gewundenheit
und Krankheitsverlauf liefern . In diesem Fall sollte eine CT-Untersuchung
ohne Kontrastmittel in Verbindung mit dem Ultraschall durchgeführt
werden . Im Vergleich zur CT ist der Ultraschall u .U . die weniger zuverlässige
und weniger empfindliche diagnostische Methode .
• Die mindestens durchzuführenden bildgebenden Nachuntersuchungen für
Patienten mit Zenith AAA-Stent-Grafts sind in der Gebrauchsanweisung des
verwendeten Zenith AAA-Hauptteils bzw . der verwendeten Renu-Prothese
beschrieben, die im Internet unter www .cookmedical .com zu finden ist . Bei
Patienten, die einer zusätzlichen Nachsorge bedürfen, sollten auch zwischen
diesen Terminen Untersuchungen stattfinden .
12.2 Zusätzliche Überwachung und Behandlung
Zusätzliche Überwachungstermine und möglicherweise auch Behandlungen
werden in folgenden Fällen empfohlen:
• Aneurysmen mit Endoleak vom Typ I
• Aneurysmen mit Endoleak vom Typ III
• Vergrößerung des Aneurysmas ≥5 mm des maximalen Durchmessers
(unabhängig vom Endoleakstatus)
• Migration
• Unzureichende Länge der Abdichtung
Die Erwägung einer Reintervention oder Umstellung auf offen-chirurgische
Reparatur sollte die Beurteilung des behandelnden Arztes hinsichtlich
Komorbiditäten, Lebenserwartung und persönliche Wünsche des
Patienten berücksichtigen . Patienten sollten über die Möglichkeit späterer
Reinterventionen einschließlich katheterbasierter Eingriffe und Umstellungen
