Allergan Natrelle, Manual, Page: 150 / 157

Page 1 of 2
EN
Natrelle® Informed Consent Form
• I confirm that I have read the
Natrelle
® implant/tissue expander patient information brochure.
• I confirm that I have had ample opportunity to discuss my concerns and options with
my surgeon.
• I confirm that my surgeon has given me time to consider Natrelle
® implant/tissue
expander surgery.
• I fully understand the effects and risks associated with having Natrelle
® implant/tissue expander
surgery.
• I consent to undergoing Natrelle
® implant/tissue expander surgery as discussed with
my surgeon.
FR
Formulaire de consentement éclairé - Natrelle®
• Je confirme avoir lu la brochure d’information de la patiente concernant les implants/
expanseurs tissulaires Natrelle ®.
• Je confirme avoir eu largement l’occasion de discuter de mes préoccupations et des options
qui s’offrent à moi avec mon chirurgien.
• Je confirme que mon chirurgien m’a laissé le temps de réfléchir à l’intervention chirurgicale
de pose des implants/expanseurs tissulaires Natrelle ®.
• Je comprends pleinement les effets et les risques associés à l’intervention chirurgicale de
pose des implants/expanseurs tissulaires Natrelle ®.
• Je consens à subir l’intervention chirurgicale de pose des implants/expanseurs tissulaires
Natrelle ® comme j’en ai discuté avec mon chirurgien.
DE
Natrelle® Einverständniserklärung
• Ich bestätige, dass ich die Broschüre mit Patienteninformationen über das
Natrelle
®
Brustimplantat/den Natrelle ® Gewebeexpander gelesen habe.
• Ich bestätige, dass ich ausreichend Gelegenheit hatte, meine Anliegen und Optionen mit
meinem Chirurgen zu besprechen.
• Ich bestätige, dass mein Chirurg mir Zeit gegeben hat, die Operation mit dem
Natrelle
®
Brustimplantat/Gewebeexpander zu überdenken.
• Ich bin mir über alle Auswirkungen und Risiken in Verbindung mit der Operation mit dem
Natrelle ® Brustimplantat/Gewebeexpander im Klaren.
• Ich erkläre mich damit einverstanden, mich der Operation mit dem
Natrelle
® Brustimplantat/
Gewebeexpander wie mit meinem Chirurgen besprochen zu unterziehen.
IT
Modulo di consenso informato per Natrelle®
• Confermo di aver letto l’opuscolo informativo per il paziente sulla protesi/espansore tissutale
Natrelle ®.
• Confermo di avere avuto l’opportunità di discutere ampiamente con il mio chirurgo le mie
preoccupazioni e le opzioni disponibili.
• Confermo che il chirurgo mi ha concesso un tempo sufficiente per valutare l’intervento di
inserimento della protesi/espansore tissutale Natrelle ®.
• Ho compreso perfettamente gli effetti e i rischi associati all’intervento di inserimento della
protesi/espansore tissutale Natrelle ®
• Acconsento a subire l’intervento di inserimento della protesi/espansore tissutale
Natrelle ®come discusso con il chirurgo.
ES
Impreso de consentimiento informado de Natrelle®
• Confirmo que he leído el folleto de información al paciente del implante/expansor
tisular
Natrelle
®.
• Confirmo que he tenido oportunidad de hablar ampliamente con mi cirujano acerca de mis
preocupaciones y opciones.
• Confirmo que mi cirujano me ha dado tiempo para pensarme la cirugía de implante/
expansor tisular
Natrelle
®.
• Comprendo perfectamente los efectos y riesgos asociados a una cirugía de implante/
expansor tisular
Natrelle
®.
• Consiento en realizarme una cirugía de implante/expansor tisular Natrelle ® tal como lo he
tratado como mi cirujano.
PT
Formulário de Consentimento Informado – Natrelle®
• Declaro ter lido o folheto informativo para a doente sobre o implante/expansor
tecidular Natrelle ®.
• Declaro ter tido todas as oportunidades para debater as minhas apreensões e opções
com o cirurgião.
• Declaro que o cirurgião me permitiu um período de reflexão para decidir sobre a cirurgia
de implante/expansor tecidular Natrelle ®.
• Declaro ter compreendido perfeitamente os efeitos e riscos associados a uma cirurgia de
implante/expansor tecidular Natrelle ®.
• Dou autorização para ser submetida a uma cirurgia de implante/expansor tecidular Natrelle ®,
nos termos acordados com o cirurgião.
NL
Informatie- en toestemmingsformulier Natrelle®
• Ik heb het informatie- en toestemmingsformulier van het Natrelle ®-borstimplantaat/de
Natrelle ®-weefselexpander goed gelezen.
• Ik heb voldoende gelegenheid gehad om mijn keuzemogelijkheden en bedenkingen met
mijn chirurg te bespreken.
• Mijn chirurg heeft mij voldoende tijd gegeven om na te denken over het plaatsen van een
Natrelle ®-borstimplantaat/ Natrelle ®-weefselexpander.
• Ik heb goed begrepen wat de effecten en risico’s zijn van het plaatsen van een Natrelle ®-
borstimplantaat/ Natrelle ®-weefselexpander.
• Ik geef toestemming voor het plaatsen van een Natrelle ®-borstimplantaat/ Natrelle ®-
weefselexpander zoals besproken met mijn chirurg.
SV
Natrelle® Samtyckesformulär
• Jag bekräftar att jag har läst patientinformationen om Natrelle ® implantat/vävnadsexpander.
• Jag bekräftar att jag har haft möjlighet att diskutera mina frågeställningar, min oro och
synpunkter med kirurgen.
• Jag bekräftar att min kirurg har gett mig tid att tänka igenom Natrelle ® implantat-/
vävnadsexpanderkirurgi.
• Jag förstår till fullo de effekter och risker som Natrelle ® implantat-/
vävnadsexpanderkirurgi medför.
• Jag ger mitt samtycke till att genomgå Natrelle ® implantat-/vävnadsexpanderkirurgi på det
sätt som jag och min kirurg har diskuterat.
NO
Natrelle® samtykkeskjema
• Jeg bekrefter at jeg har lest pasientinformasjonsbrosjyren for Natrelle ® implantat/
vevsekspander.
• Jeg bekrefter at jeg har hatt tilstrekkelig mulighet til å drøfte mine bekymringer og valg
med kirurgen.
• Jeg bekrefter at min kirurg har gitt meg tid til å vurdere kirurgi med Natrelle ® implantat/
vevsekspander.
• Jeg er fullt ut innforstått med effektene og risikoene forbundet med kirurgi med Natrelle ®
implantat/vevsekspander.
• Jeg samtykker i å gjennomgå kirurgi med Natrelle ® implantat/vevsekspander som avtalt
med min kirurg.
DA
Natrelle® Informeret samtykkeerklæring
• Jeg bekræfter, at jeg har gennemlæst patientinformationsbrochuren til Natrelle ® implantat/
vævsekspander.
• Jeg bekræfter, at jeg har haft rig lejlighed til at drøfte mine bekymringer og muligheder med
min kirurg.
• Jeg bekræfter, at min kirurg har givet mig god tid til at overveje operationen med Natrelle ®
implantat/vævsekspander.
• Jeg er fuldt ud klar over de virkninger og risici, der er forbundet med at få en operation med
Natrelle
® implantat/vævsekspander.
• Jeg giver mit samtykke til operationen med Natrelle ® implantat/vævsekspander som aftalt
med min kirurg.
FI
Natrelle® Potilaan tietoinen suostumus
• Vakuutan, että olen lukenut Natrelle ®-implantin/kudosvenyttimen potilastiedotteen.
• Vakuutan, että minulla on ollut mahdollisuus esittää kysymyksiä kirurgille ja keskustella
hänen kanssaan eri vaihtoehdoista.
• Vakuutan, että kirurgi on antanut minulle aikaa harkita Natrelle ®-implantin/
kudosvenyttimen asettamista.
• Ymmärrän täysin Natrelle ®-implantin/kudosvenyttimen asettamisen seuraukset ja riskit.
• Suostun Natrelle ®-implantin/kudosvenyttimen asettamiseen, kuten olen sopinut
kirurgin kanssa
EL
Έντυπο ενημερωμένης συγκατάθεσης Natrelle®
• Επιβεβαιώνω ότι διάβασα το ενημερωτικό φυλλάδιο του ασθενούς σχετικά με το εμφύτευμα/
διαστολέα ιστών Natrelle ®.
• Επιβεβαιώνω ότι μου δόθηκε επαρκής χρόνος για να συζητήσω με το χειρουργό μου τις
ανησυχίες και τις επιλογές μου.
• Επιβεβαιώνω ότι μου δόθηκε χρόνος από το χειρουργό μου, να σκεφτώ ότι αφορά την
χειρουργική επέμβαση εμφυτεύματος/ διαστολέα ιστών Natrelle ®.
• Κατανοώ πλήρως τις επιπτώσεις και τους κινδύνους που σχετίζονται με την χειρουργική
επέμβαση εμφυτεύματος / διαστολέα ιστών Natrelle ®.
• Συναινώ να υποβληθώ σε χειρουργική επέμβαση εμφυτεύματος/διαστολέα ιστών
Natrelle
®
όπως την συζήτησα με το χειρουργό μου.
Release Date: 29 Sep 2015 00:07:57 GMT -07:00
Expires one day from 21 Dec 2015
Effective