G 600
GB
00956
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08
QUESTIONNAIRE DE SECURITE
-
SAFETY QUESTIONNAIRE
Ce questionnaire est téléchargeable sur le site : www.adixen.com
This questionnaire can be downloaded from: www.adixen.com
Procédure de retour des produits ADIXEN
(Ce formulaire ne peut être rempli et signé que par une personne habilitée)
Procedure for returning ADIXEN products
(This questionnaire is only to be filled in and signed by an authorized person)
SOCIETE
-
COMPANY
Nom Société -
Name of company : ...........................
.....
.......
..
Nom personne -
Name of person : ..................................................
(Qui remplit ce formulaire) -
(Who has filled in questionnaire)
Fonction -
Position : .........................................................................
N° Tél. -
Tel. no : ...............................................................................
N° Fax -
Fax no : ...............................................................................
(Pour renseignements éventuels sur les produits utilisés) -
(for any information on products used)
INTERVENTION - SERVICE
EQUIPEMENT - EQUIPMENT
Description : ........................................................................
.
.............................................................................................
...............................................................................................
N° de Série
-
Serial no : .......................................................
Type de procédé
- Type of process : .............................................
(Pour lequel l’équipement est utilisé) -
(for which equipement is used)
Date de l’expédition
- Date of consignment : ...............................
Intervention souhaitée (Révision, réparation,...)
- Service required (overhaul, repair, etc.) :
Type d’anomalie constatée -
Type of anomaly observed :
PROCEDE CUIVRE - COPPER PROCESS
Produit utilisé sur un procédé Cuivre -
Product used on a Copper process
Oui
- Yes
Non -
No
ASPECT SECURITE - SAFETY ASPECT
L’équipement mentionné ci-dessus a été en contact avec les produits suivants -
The above equipment has been in contact with the
following substances :
(nom et formule chimique)
- (name and chemical formula)
Ces produits présentent un risque de nature - These susbstances present the following risks
Chimique - Chemical
Toxique
- Toxic
Oui -
Yes
Non
- No
Cancérigène -
Carcinogenic
Oui -
Yes
Non
- No
Combustible -
Combustible
Oui -
Yes
Non
- No
Corrosive
- Corrosive
Oui -
Yes
Non
- No
Explosive -
Explosive
Oui -
Yes
Non
- No
Biologique - Biological
Oui -
Yes
Non
- No
Radioactive - Radioactive
Oui -
Yes
Non
- No
Autre - Other
(Vous reporter éventuellement à la page précédente) -
(See preceding page if necessary)
SIGNATURE
Vous avez répondu “Oui” à une des questions précédentes :
Je confirme que seules les substances précisées ont été en contact
avec l’équipement sus-mentionné, et que les procédures de
préparation, d’emballage, et de transport ont été respectées.
You have replied “yes” to one of the above questions:
I confirm that only the substances mentioned have been in
contact with the above equipment and that the preparation,
packing and transport procedures have been complied with.
Réponse
“Oui”
(fermeture étanche de l’aspiration et du refoulement)
Reply “Yes”
(seal inlet and outlet ports with blank flanges)
Nom -
Name : ...................................................................................
Fonction -
Position : .........................................................................
Date :..............................................................
..........
.........................
Signature autorisée -
Authorised signature : .................................
Explication détaillée -
Detailed explanation
Si «Oui» risque de nature -
If «Yes», what type of risk
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Je confirme que le matériel sus-mentionné n’a été en contact
avec aucune substance dangereuse, et a été vidé de son huile.
(Si applicable)
I confirm that the above equipment has not been in contact
with any dangerous substance and has been emptied of oil. (If
applicable)
Réponse
“Non”
(sans risque)
Reply “No” (no risk)
Nom -
Name : ...................................................................................
Fonction -
Position : ........................................................................
Date :...............................................................................
..........
.......
Signature autorisée -
Authorised signature : ................................
Tampon /
Cachet
Stamp /
Seal
Tampon /
Cachet
Stamp /
Seal
ALCATEL Vacuum Technology France - 98, avenue de Brogny - B.P. 2069 - 74009 ANNECY CEDEX
Tél. (33) 4 50 65 77 77 - Fax (33) 4 50 65 75 77 - Web site : www.adixen.com
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