Alcatel Vacuum Technology Adixen ATH 1300 M User Manual Download Page 120

Page: 120 / 122

2/2

GB 00761 - Edition 06 - July 03

Alcatel Vacuum Technology France - User’s Manual ATH 1300 M/MT - ATH 1600 M/MT

QUESTIONNAIRE DE SECURITE

SAFETY QUESTIONNAIRE

Procédure de retour des Pompes à Vides et Détecteur de Fuite à Hélium ALCATEL

Procedure for returning ALCATEL Vaccum Pumps and Helium Leak Detectors

(Ce formulaire ne peut être rempli et signé que par une personne habilitée)

(This questionnaire is only to be filled in and signed by an authorized person)

SOCIETE -

COMPANY

Non Société –

Name of company

.......................................................................................

Non personne –

Name of person :

........................................................................................

(Qui rempli ce formulaire)

– (Who has filed in questionnai

re)

Fonction – Position :

....................................................................................................................

N° Tél. – Tel. no :

.........................................................................................................................

N° Fax – fax no:

..........................................................................................................................

(Pour renseignements éventuels sur les produits utilisés) –

(for any information on products used)

Chimique –

Chemical

Toxique –

Toxic

Oui –

Yes

Non –

Carcinogénique -

Carcinogenic

Oui –

Yes

Non –

Combustible -

Combustible

Oui –

Yes

Non –

Corrosive -

Corrosive

Oui –

Yes

Non –

Explosive -

Explosive

Oui –

Yes

Non –

Biologique –

Biological

Oui –

Yes

Non –

Radioactive –

Radioactive

Oui –

Yes

Non –

Autre –

Other

(Vous reporter éventuellement à la page précédente) –

(See preceding page if necessary)

Je confirme que le matériel sus-mentionné n’a été en contact avec aucune
substance dangereuse, et a été vidé de son huile. (Si applicable)

I confirm that the above equipment has not been in contact with any dangerous
substance and has been emptied of oil. (if applicable)

Réponse “Non” (sans risque)

Reply “No“ (no risk)

Fonction -

Position :

.........................................................................................

Date : .............................................................................................................
Signature autorisée –

Authorised signature :

SIGNATURE

Vous avez répondu “Oui” à une des questions précédentes :

Je confirme que seules les substances précisées ont été en contact avec
l’équipement sus-mentionné, et que les procédures de préparation,
d’emballage, et de transport ont été respectées.

You have replied “yes” to one of the above questions:

I confirm that only the substances mentioned have been in contact with the
above equipment and that the preparation, packing and transport procedures
have been complied with.

Réponse “Oui” (nécessite une protection)

Reply “Yes“ (requires protection)

Nom -

Name :

................................................................................................

Fonction -

Position :

.........................................................................................

Date :

.............................................................................................................

Signature autorisée –

Authorised signature :

ALCATEL Vacuum Technology France – 98, avenue de Brogny – B.P. 2069 – 74009 ANNECY CEDEX

Tél. (33) 4 50 65 77 85 – Fax (33) 4 50 67 23 34

EQUIPEMENT -

EQUIPEMENT

Description :

...................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

N° de Série – Serial no :

...........................................................................................................

Type de procédé –

type of process :

......................................................................................

(Pour lequel l’équipement est utilisé) –

(for which equipment is used)

Date de l’expédition –

Date of consignment :

....................................................................

Explication détaillée –

Detailed explanation

Si “Oui” risque de nature –

If “Yes”, what type of risk

...........................................................................................................................................................

Tampon / Cachet

Stamp / Seal

Tampon / Cachet

Stamp / Seal

INTERVENTION -

SERVICE

Intervention souhaitée (Révision, réparation,…) –

Service required (overhaul, repair, etc.) :

Type d’anomalie constatée –

Type of anomaly observed :

PROCEDE CUIVRE - COPPER PROCESS

Produit utilisé sur un procédé Cuivre –