Ethicon Endo-Surgery ECHELON FLEX 45, Instructions Manual

Page: 61 / 89

120
121
Instrukcje użytkowania
Przed użyciem instrumentu
1
Nale ż y upewni ć si ę , ż e rozmiar magazynka odpowiada rozmiarowi urz ą dzenia, które b ę dzie u ż ywane (tzn. nale ż y u ż ywa ć magazynka
ECHELON 60 z urz ą dzeniem ECHELON 60).
2
Nale ż y zapozna ć si ę z funkcj ą przegubow ą urz ą dzenia poci ą gaj ą c stateczniki pokr ę t ł a palcem wskazuj ą cym i wyginaj ą c szcz ę ki drug ą
r ę k ą (ilustracja 2). Naciskanie boczne w ka ż dym kierunku powoduje obrót szcz ę k maksymalnie o 45 stopni i przy tym odchyleniu
si ł a obrotu wzrasta sygnalizuj ą c maksymalne odchylenie. Zwolnij pokr ę t ł o przy dalszym ucisku bocznym w celu zablokowania k ą ta
wychylenia g ł owicy. Po zablokowaniu szcz ę k, polu ź nij ucisk boczny. Szcz ę ki zablokuj ą si ę tak ż e pod katem ok. 15 i 30 stopni poprzez
zwolnienie pokr ę t ł a przed osi ą gni ę ciem maksymalnego wychylenia. Aby ponownie ustawi ć szcz ę ki w pozycji prostej, nale ż y poci ą gn ąć
stateczniki pokr ę t ł a w celu zwolnienia blokady; szcz ę ki powróc ą do pozycji pierwotnej automatycznie.
3
Przed zastosowaniem urz ą dzenia nale ż y upewni ć si ę co do zgodno ś ci wszystkich instrumentów i cz ęś ci (zob. cz ęść „Ostrze ż enia i ś rodki
ostro ż no ś ci” ).
Przygotowanie urządzenia do użytku
4
Stosuj ą c techniki zapewniaj ą ce zachowanie sterylno ś ci, wyjmij urz ą dzenie, akumulator i magazynek z odpowiednich opakowa ń .
Aby unikn ąć uszkodzenia, nie nale ż y odwraca ć urz ą dzenia, akumulatora lub magazynka w polu operacyjnym.
5
Zainstaluj akumulator. Akumulator nale ż y zainstalowa ć przed rozpocz ę ciem pracy. W ł ó ż akumulator, ustawiaj ą c zapadki zwalniaj ą ce
akumulatora wzd ł u ż szczelin znajduj ą cych si ę z ty ł u urz ą dzenia. Mo ż na go umie ś ci ć ka ż d ą stron ą ; nie rozró ż nia si ę pozycji góra/
dó ł (ilustracja 3). Nale ż y si ę upewni ć , ż e akumulator jest ca ł kowicie w ł o ż ony do urz ą dzenia. W przypadku ca ł kowitego umieszczenia
akumulatora w urz ą dzeniu s ł ycha ć klikni ę cie.
Uwaga: Urz ą dzenia nale ż y u ż y ć w ci ą gu 12 godzin od umieszczenia akumulatora. W celu uzyskania instrukcji na temat utylizacji
akumulatora nale ż y odnie ść si ę do cz ęś ci „Utylizacja akumulatora” .
6
Przed umieszczeniem magazynka nale ż y upewni ć si ę , ż e urz ą dzenie znajduje si ę w pozycji otwartej (ilustracja 1).
7
Nale ż y sprawdzi ć magazynek pod k ą tem obecno ś ci nak ł adki ustalaj ą cej na magazynku. W przypadku braku nak ł adki ustalaj ą cej nale ż y
wyrzuci ć magazynek.
Przestroga: Przed ka ż dym u ż yciem urz ą dzenia nale ż y dok ł adnie okre ś li ć grubo ść tkanki. W celu odpowiedniego doboru magazynka
nale ż y odnie ść si ę do cz ęś ci „Tabela kodów magazynków urz ą dzenia” .
Przestroga: Wyboru odpowiedniej kasety zszywek nale ż y dokona ć w oparciu o warto ś ci grubo ś ci tkanki jak i materia ł u wzmocnienia linii
szycia. Stosowanie urz ą dzenia wraz z materia ł em wzmacniaj ą cym lini ę szycia mo ż e wymaga ć zwi ę kszonej si ł y koniecznej do zamkni ę cia
ran i mo ż e tak ż e ograniczy ć liczb ę wystrza ł ów urz ą dzenia. Nale ż y przestrzega ć instrukcji producenta materia ł u w przypadku stosowania
materia ł u wzmacniaj ą cego lini ę szycia.
8
Umie ść magazynek wsuwaj ą c go w doln ą cze ść szcz ę k kasety do momentu zatrzymania zapadki wyrównuj ą cej w szczelinie wyrównania
magazynka. Zatrza ś nij bezpiecznie magazynek. Usu ń nak ł adk ę ustalaj ą c ą na magazynku i wyrzu ć j ą (ilustracja 4). Urz ą dzenie jest teraz
za ł adowane i gotowe do u ż ycia.
Przestroga: Po usuni ę ciu nak ł adki ustalaj ą cej na magazynku zbadaj powierzchni ę nowego magazynka. Magazynek nale ż y wymieni ć
na nowy w przypadku, gdy widoczne s ą kolorowe sterowniki. (Gdy widoczne s ą kolorowe sterowniki, magazynek mo ż e nie zawiera ć
zszywek.)
Użycie urządzenia
9
Zamknij szcz ę ki urz ą dzenia ś ciskaj ą c spust zamykaj ą cy do momentu jego zablokowania (ilustracja 5). S ł yszalne klikni ę cie wskazuje,
ż e spust zamykaj ą cy i szcz ę ki s ą zablokowane. Gdy szcz ę ki urz ą dzenia s ą zamkni ę te, czerwony spust blokuj ą cy wystrza ł i spust wystrza ł u
s ą ods ł oni ę te.
Uwaga: W tym momencie nie poci ą gaj za czerwony spust blokuj ą cy wystrza ł lub spust wystrza ł u. Urz ą dzenie mo ż e by ć cz ęś ciowo lub
ca ł kowicie wykorzystane i wymaga ponownego za ł adowania przed zastosowaniem do danej tkanki.
10
Wzrokowo sprawd ź stapler w celu prawid ł owego umieszczenia kasety. Wprowad ź urz ą dzenie do jamy cia ł a przez trokar o odpowiednim
rozmiarze lub przez naci ę cie skóry (ilustracja 6). W przypadku korzystania z trokara, przed otwarciem szcz ę k instrumentu musz ą by ć one
widoczne obok r ę kawa trokara.
Przestroga: W celu umieszczenia lub usuni ę cia urz ą dze ń przegubowych nale ż y ustawi ć szcz ę ki urz ą dzenia w pozycji wyprostowanej
i równoleg ł ej do g ł owicy instrumentu. Nieustawienie szcz ę k urz ą dzenia w pozycji wyprostowanej spowoduje wyst ą pienie trudno ś ci przy
umieszczaniu lub usuwaniu urz ą dzenia i mo ż e spowodowa ć uszkodzenie urz ą dzenia.
Przestroga: Przy umieszczaniu instrumentu przez trokar lub naci ę cie nale ż y unika ć przypadkowego poci ą gni ę cia za czerwony spust
blokuj ą cy wystrza ł i spust wystrza ł u. Urz ą dzenie mo ż e by ć cz ęś ciowo lub ca ł kowicie wykorzystane i wymaga ponownego za ł adowania
przez zastosowaniem do danej tkanki. Gdy urz ą dzenie jest cz ęś ciowo wykorzystane, nale ż y usun ąć urz ą dzenie i przesun ąć przycisk
wycofuj ą cy nó ż w przód w celu ustawienia no ż a w pozycji startowej (ilustracja 7). Aby otworzy ć szcz ę ki, naci ś nij spust zamykaj ą cy,
a nast ę pnie w tym samym czasie naci ś nij przycisk zwolnienia kowade ł ka po obu stronach instrumentu (ilustracja 8a). Naciskaj ą c w dalszym
ci ą gu przycisk zwolnienia kowade ł ka powoli zwalniaj spust zamykaj ą cy (ilustracja 8b). Usu ń magazynek i umie ść nowy (patrz cz ęść
„ Ł adowanie urz ą dzenia”). Gdy urz ą dzenie jest ca ł kowicie wykorzystane, nó ż powraca do pozycji startowej automatycznie. Usu ń urz ą dzenie
i umie ść nowy magazynek (patrz cz ęść „ Ł adowanie urz ą dzenia”).
Uwaga: W przypadku, gdy przycisk wycofuj ą cy nó ż nie ustawi no ż a w pozycji startowej a szcz ę ki nie otworz ą si ę :
a. Po pierwsze, nale ż y upewni ć si ę , ż e akumulator zosta ł prawid ł owo zainstalowany i urz ą dzenie jest zasilane (ilustracja 9);
nast ę pnie ponownie spróbowa ć nacisn ąć przycisk wycofuj ą cy nó ż (ilustracja 7).
b. Gdy nó ż w dalszym ci ą gu nie powraca do pozycji startowej, nale ż y u ż y ć sterowania r ę cznego. Po zastosowaniu sterowania
r ę cznego urz ą dzenie jest wy łą czone i nie mo ż e by ć wykorzystane do kolejnych zastosowa ń . Aby skorzysta ć ze sterowania
r ę cznego nale ż y usun ąć panel dost ę pu oznaczony „R ę czne sterowanie” znajduj ą cy si ę w górnej cz ęś ci uchwytu urz ą dzenia.
D ź wignia r ę cznego sterowania b ę dzie widoczna. Poruszaj d ź wigni ą w przód i w ty ł a ż wykonanie kolejnego ruchu b ę dzie
niemo ż liwe (ilustracja 10). Nó ż znajdzie si ę teraz w pozycji startowej. Mo ż na to sprawdzi ć patrz ą c na po ł o ż enie wska ź nika ostrza
no ż a znajduj ą cego si ę pod szcz ę kami kasety (ilustracja 11). Wyrzu ć urz ą dzenie.
11
Gdy instrument znajduje si ę w jamie cia ł a, zaci ś nij spust zamykaj ą cy a nast ę pnie w tym samym czasie naci ś nij przycisk zwolnienia
kowade ł ka po obu stronach instrumentu (ilustracja 8a). Naciskaj ą c w dalszym ci ą gu przycisk zwolnienia kowade ł ka powoli zwalniaj spust
zamykaj ą cy, aby ponownie otworzy ć szcz ę ki i ustawi ć spust zamykaj ą cy w pozycji pierwotnej (ilustracja 8b).
12
W razie potrzeby, obró ć szcz ę ki popychaj ą c stateczniki pokr ę t ł a palcem wskazuj ą cym stosuj ą c nacisk z do ł u lub z góry (ilustracja 12).
G ł owica urz ą dzenia b ę dzie si ę swobodnie obraca ć w dowolnym kierunku.
13
Aby manewrowa ć szcz ę kami wewn ą trz jamy cia ł a, wybierz odpowiedni ą powierzchni ę (struktura cia ł a, organ lub inny instrument) do
wykorzystania jako powierzchnia podparcia, aby zgina ć szcz ę ki, zapewniaj ą c, ż e pozostaj ą w polu widzenia. Oprzyj boczn ą cz ęść szcz ę k,
skierowan ą przeciwnie ni ż po żą dany kierunek manewru, o powierzchni ę podparcia (szcz ę ki musz ą by ć otwarte, aby móc manewrowa ć
urz ą dzaniem, ilustracja 13).
OSTRZE Ż ENIE: Nie wolno manewrowa ć szcz ę kami naciskaj ą c szcz ę kami o powierzchni ę podparcia, gdy ż mo ż e wyst ą pi ć uszkodzenie
lub uraz tkanki (ilustracja 14).
Poci ą gnij stateczniki pokr ę t ł a z powrotem palcem wskazuj ą cym i stosuj ą c ruch wymiataj ą cy w po żą danym kierunku manewru delikatnie
przesuwaj uchwyt instrumentu w kierunku powierzchni podparcia. Podczas tej czynno ś ci nale ż y w dalszym ci ą gu naciska ć szcz ę kami
o powierzchni ę podparcia. Po osi ą gni ę ciu pozycji k ą ta ł amania przegubu, zwolnij pokr ę t ł o, aby zablokowa ć k ą t (urz ą dzenie zablokuje
tylko wcze ś niej zde fi niowane warto ś ci k ą ta – 15º, 30º i 45º).
Przestroga: Urz ą dzenie mo ż e osi ą gn ąć tylko warto ść maksymalnego k ą ta ł amania przegubu równ ą 45º. W przypadku skorzystania ze
struktury cia ł a lub organu jako powierzchni podparcia szczególn ą uwag ę nale ż y po ł o ż y ć na bod ź ce wzrokowe i dotykowe informacje
zwrotne otrzymane z instrumentu. Po osi ą gni ę ciu pozycji maksymalnego k ą ta zwi ę kszy si ę nacisk wskazuj ą c osi ą gni ę cie maksymalnej
warto ś ci k ą ta. Unika ć nadmiernego nacisku na tkank ę , gdy ż mo ż e wyst ą pi ć uszkodzenie lub uraz tkanki.
14
Ustaw urz ą dzenie wokó ł powierzchni, która ma zosta ć zespolona.
Przestroga: Upewnij si ę , ż e tkanka le ż y p ł asko i jest odpowiednio umieszczona pomi ę dzy szcz ę kami. Jakiekolwiek „wybrzuszenie”
wzd ł u ż magazynka, a w szczególno ś ci w rozwidleniu szcz ę ki, mo ż e spowodowa ć nieodpowiednie zespolenie linii szycia.
Czarne linie dystalne na kowade ł ku i kanale kasety wskazuj ą ko ń ce linii szycia. Linia na kanale kasety oznaczona jako „ci ę cie” odwo ł uje
si ę do linii ci ę cia na urz ą dzeniu (ilustracja 1).
Przestroga: Podczas ustawiania staplera w miejscu zastosowania upewnij si ę , ż e w obr ę bie szcz ę k nie znajduj ą si ę przeszkody takie jak
zaciski, stenty, przewody doprowadzaj ą ce itp. Zwolnienie zszywek nad przeszkod ą mo ż e skutkowa ć niepe ł nym ci ę ciem, odkszta ł ceniem
zszywek i/lub niemo ż no ś ci ą otwarcia szcz ę k przyrz ą du.
15
Po ustawieniu szcz ę k urz ą dzenia zamknij szcz ę ki, ś ciskaj ą c spust zamykaj ą cy do momentu jego zablokowania (ilustracja 5). S ł yszalne
klikni ę cie wskazuje, ż e spust zamykaj ą cy i szcz ę ki s ą zablokowane. Gdy szcz ę ki urz ą dzenia s ą zamkni ę te, czerwony spust blokuj ą cy
wystrza ł i spust wystrza ł u s ą ods ł oni ę te.
Przestroga: Upewnij si ę , ż e tkanka nie wychodzi (rozci ą ga si ę ) w pobli ż u proksymalnej czarnej linii szwu na urz ą dzeniu (ilustracja 1).
Tkanka wci ś ni ę ta do urz ą dzenia w pobli ż u czarnej linii mo ż e zosta ć rozci ę ta i nie zszyta.
Przestroga: W przypadku trudno ś ci z zablokowaniem spustu zamykaj ą cego nale ż y zmieni ć po ł o ż enie urz ą dzenia i pobra ć mniejsz ą
ilo ść tkanki . Upewnij si ę , ż e wybrano odpowiedni magazynek. (Patrz cz ęść „Tabela kodów magazynków urz ą dzenia” ).
Przestroga: Je ż eli mechanizm zaciskowy przestaje dzia ł a ć i szcz ę ki nie zaciskaj ą si ę na tkance, nie nale ż y zwalnia ć zszywek. Usu ń
i zaprzesta ń u ż ywania urz ą dzenia.
Przestroga: Stosowanie urz ą dzenia wraz z materia ł em wzmacniaj ą cym lini ę szycia mo ż e wymaga ć zwi ę kszonej si ł y koniecznej do
zamkni ę cia ran. Nale ż y przestrzega ć instrukcji producenta materia ł u w przypadku stosowania materia ł u wzmacniaj ą cego lini ę szycia.
Uwaga: Podczas zwolnienia zszywek nad gruba tkank ą , przytrzymanie szcz ę k w danym miejscu przez 15 sekund po zamkni ę ciu i przed
wyrzutem zszywek mo ż e spowodowa ć lepsze zespolenie i utworzenie szwu.
16
Poci ą gnij z powrotem za czerwony spust blokuj ą cy wystrza ł , aby umo ż liwi ć zaci ą gni ę cie spustu wystrza ł u (ilustracja 15).
17
Zwolnij zszywki poci ą gaj ą c za spust wystrza ł u; s ł yszalny b ę dzie d ź wi ę k uruchamianego silniczka (ilustracja 16). Nadal naciskaj spust a ż
do zatrzymania si ę silniczka (sygna ł d ź wi ę kowy) w celu dotarcia do ko ń ca naci ę cia.
Przestroga: Poniewa ż silnik mo ż e si ę zatrzyma ć w przypadku napotkania blokady, wa ż na jest kontrola wzrokowa w celu zapewnienia,
ż e wska ź nik ostrza no ż a, znajduj ą cy si ę w dolnej cz ęś ci szcz ę ki kasety, osi ą gn ął koniec naci ę cia.
Przestroga: Próba wymuszenia ca ł kowitego zwolnienia zszywek w przypadku zbyt du ż ej ilo ś ci tkanki mi ę dzy szcz ę kami lub zbyt g ę stej/
grubej tkanki mi ę dzy szcz ę kami mo ż e doprowadzi ć do zablokowania silnika i zatrzymania no ż a. Gdy si ę to wydarzy, nale ż y zwolni ć spust
wystrza ł u, przesun ąć przycisk wycofuj ą cy nó ż w przód, usun ąć i ponownie za ł adowa ć urz ą dzenie (ilustracja 7). Nast ę pnie ustaw przyrz ą d
wokó ł mniejszego wycinka tkanki lub u ż yj bardziej odpowiedniego magazynka (patrz cz ęść „Tabela kodów magazynków urz ą dzenia” ).
Uwaga: Silniczek zwolni, gdy urz ą dzenie napotka na wi ę ksz ą si łę .
18
Aby zako ń czy ć sekwencj ę zwalniania zszywek, zwolnij spust wystrza ł u, aby w łą czy ć silniczek i automatyczny ustawi ć nó ż w pozycji
startowej, gdzie silnik zatrzyma si ę . W tym po ł o ż eniu urz ą dzenie jest zablokowane do czasu otwarcia i ponownego zamkni ę cia szcz ę k.
Uwaga: Je ś li zachodzi konieczno ść przerwania sekwencji zwalniania zszywek lub jest ona przerwana przypadkowo przez zwolnienie
spustu podczas sekwencji zwalniania, ponownie poci ą gnij za spust wystrza ł u, aby kontynuowa ć prac ę . Stan naci ę cia mo ż na okre ś li ć
obserwuj ą c wska ź nik ostrza no ż a znajduj ą cy si ę na spodzie szcz ę k kasety podczas operacji zwalniania (ilustracja 1). Mo ż na to zrobi ć tak
cz ę sto jak to konieczne, do momentu a ż nó ż dotrze do ko ń ca, gdzie automatyczne zwolnienie spustu powoduje powrót no ż a do pozycji
wyj ś ciowej.
Przestroga: Je ż eli urz ą dzenie blokuje si ę , to silniczek zostanie zatrzymany. Zwolnij spust wystrza ł u i przesu ń przycisk wycofuj ą cy nó ż
do przodu, aby ustawi ć nó ż w pozycji startowej (ilustracja 7). W tym po ł o ż eniu urz ą dzenie powinno zosta ć usuni ę te, otwarte i ponownie
za ł adowane w celu kontynuowania pracy. Aby otworzy ć szcz ę ki, naci ś nij spust zamykaj ą cy, a nast ę pnie w tym samym czasie naci ś nij
przycisk zwolnienia kowade ł ka po obu stronach instrumentu (ilustracja 8a). Naciskaj ą c w dalszym ci ą gu przycisk zwolnienia kowade ł ka
powoli zwalniaj spust zamykaj ą cy (ilustracja 8b). Post ę puj zgodnie z instrukcj ą dotycz ą c ą ł adowania urz ą dzenia.
Uwaga: W przypadku, gdy przycisk wycofuj ą cy nó ż nie ustawi no ż a w pozycji startowej a szcz ę ki nie otworz ą si ę :
a. Po pierwsze, nale ż y upewni ć si ę , ż e akumulator zosta ł prawid ł owo zainstalowany i urz ą dzenie jest zasilane (ilustracja 9).
Nast ę pnie ponownie spróbowa ć nacisn ąć przycisk wycofuj ą cy nó ż (ilustracja 7).
b. Gdy nó ż w dalszym ci ą gu nie powraca do pozycji startowej, nale ż y u ż y ć sterowania r ę cznego.
Przestroga: Po zastosowaniu sterowania r ę cznego urz ą dzenie jest wy łą czone i nie mo ż e by ć wykorzystane do kolejnych
zastosowa ń .
Aby skorzysta ć ze sterowania r ę cznego nale ż y usun ąć panel dost ę pu oznaczony „R ę czne sterowanie” znajduj ą cy si ę w górnej
cz ęś ci uchwytu urz ą dzenia. D ź wignia r ę cznego sterowania b ę dzie widoczna. Poruszaj d ź wigni ą w przód i w ty ł a ż wykonanie
kolejnego ruchu b ę dzie niemo ż liwe (ilustracja 10). Nó ż znajdzie si ę teraz w pozycji startowej. Mo ż na to sprawdzi ć patrz ą c na
po ł o ż enie wska ź nika ostrza no ż a znajduj ą cego si ę pod szcz ę kami kasety (ilustracja 11). Wyrzu ć urz ą dzenie.
Przestroga: Nieca ł kowite zwolnienie zszywek mo ż e spowodowa ć odkszta ł cenie zszywek, niekompletn ą lini ę ci ę cia, krwawienie i/lub
trudno ś ci w usuni ę ciu urz ą dzenia.
Przestroga: Stosowanie materia ł u wzmacniaj ą cego lini ę szycia wraz z urz ą dzeniem mo ż e ograniczy ć liczb ę wystrza ł ów urz ą dzenia.
Nale ż y przestrzega ć instrukcji producenta materia ł u w przypadku stosowania materia ł u wzmacniaj ą cego lini ę szycia.
Uwaga: Przecinanie si ę linii szycia mo ż e skróci ć czas u ż ytkowania urz ą dzenia.
Przestroga: Je ż eli mechanizm wyrzutu przestaje dzia ł a ć , nie nale ż y u ż ywa ć urz ą dzenia.
19
Aby otworzy ć szcz ę ki zaci ś nij spust zamykaj ą cy a nast ę pnie w tym samym czasie naci ś nij przycisk zwolnienia kowade ł ka po obu stronach
instrumentu. Naciskaj ą c w dalszym ci ą gu przycisk zwolnienia kowade ł ka powoli zwalniaj spust zamykaj ą cy (ilustracja 8).
Przestroga: W przypadku, gdy szcz ę ki nie otworz ą si ę automatycznie po naci ś ni ę ciu przycisku zwolnienia kowade ł ka, najpierw upewnij
si ę , ż e nó ż znajduje si ę w pozycji startowej. Po ł o ż enie no ż a mo ż na okre ś li ć patrz ą c na po ł o ż enie wska ź nika ostrza no ż a znajduj ą cego si ę
pod szcz ę kami kasety (ilustracja 11). Je ż eli wska ź nik ostrza no ż a nie znajduje si ę w pozycji startowej lub nie mo ż na okre ś li ć po ł o ż enia
no ż a, przesu ń przycisk powrotu no ż a, aby w łą czy ć silniczek i ustawi ć nó ż w pozycji startowej (ilustracja 7). Spróbuj ponownie otworzy ć
szcz ę ki u ż ywaj ą c przycisku zwolnienia kowade ł ka. Je ż eli szcz ę ki nie otworz ą si ę w tym momencie, delikatnie poci ą gaj spust zamykaj ą cy
(1) do góry (od uchwytu) do czasu a ż zarówno spust wystrza ł u jak i spust zamykaj ą cy powróc ą do pozycji pierwotnych.
20
Delikatnie odci ą gnij urz ą dzenie od przeci ę tych tkanek i upewnij si ę , ż e jest zwolnione ze szcz ę k.
Przestroga: Zbadaj linie szycia pod k ą tem nieszczelno ś ci/hemostazy i prawid ł owego zamkni ę cia zszywek. Niewielkie krwawienia mog ą
zosta ć opanowane przy pomocy r ę cznych szwów lub innych w ł a ś ciwych metod.
A88091P00 AMP IFU_1_18_12.indd 120-121 A88091P00 AMP IFU_1_18_12.indd 120-121 1/18/12 9:29 AM 1/18/12 9:29 AM