Déclaration de contamination des appareils et composants pour la technique du vide
Pour raisons de sécurité et en accord avec la législation sur l’utilisation des produits chimiques dangereux, il est impératif que vous nous retourniez ce
document dûment rempli par vos soins.
Dans le cas contraire, les opérations pourront être retardées. A chaque appareil doit correspondre
une déclaration de contamination.
Cette déclaration ne peut être remplie et signée que par du personnel autorisé et qualifié.
Société/Service/Institut : _______________________________
___________________________________________________
Adresse : ____________________________________________
___________________________________________
Personne à contacter: __________________________________
Téléphone : _________________ Fax: __________________
Utilisateur final: _____________________________________
Raison du retour
8
cocher la/les case(s) correspondante(s)
Réparation:
à payer
sous garantie
Échange:
à payer
sous garantie
Echange a déjà eu lieu / arrangé
Retour seul:
prêt
location
pour avoir
Etalonnage:
DKD
usine
Certificat de test qualité DIN 55350-18-4.2.1
A. Description du produit Leybold:
Description du défaut: __________________________________
Type: _____________________________________________
__________________________________________________
Numéro de catalogue: ____________________________________
Pièces supplémentaires: _______________________________
Numéro de série:
____________________________________
Outil d’application: ____________________________________
Huile utilisée (Pompes primaires): ___________________________
Procédé d’application: _________________________________
B. Etat du matériel
Non1) Oui Non
Contamination:
Non1) Oui
1. L’appareil a-t-il été utilisé ?
matières
toxiques
2. Vidangé (huile, lubrifiant)
matières
corrosives
3. Ouvertures étanches à l’air
matières
inflammables
4. Purgé
matières
explosives2)
Quel produit /quelle méthode ?
__________________________________
matières radioactives2)
____________________________________
matières
microbiologiques2)
1) si réponse “Non”, aller à
D
.
autres matières dangereuses
C. Description des substances (à remplir impérativement)
1. Substances ayant été en contact avec le matériel: Nom du produit et/ou nom chimique des substances et produits utilisés, propriétés de ces
substances. En se référant aux fiches de données de sécurité (par exemple : substances toxiques, inflammables, corrosives, radioactives)
Nom du produit
Description chimique :
a) _______________________________________________________________________________________________________
b) _______________________________________________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________________________________________
Non Oui
2. Ces substances sont-elles nocives ?
3. Réaction dangereuse à la chaleur ?
Laquelle ? ______________________________________________________________________________________________
2) Les appareils et composants contaminés par des substances microbiologiques, explosives ou radioactives
ne seront acceptés qu’accompagnés d’une preuve écrite de décontamination.
D. Déclaration d’engagement
Je soussigné, déclare que les informations portées sur ce formulaires sont complètes et exactes. La livraison de l’appareil contaminé et
de ses composants s’effectuera conformément aux dispositions sur l’emballage, le transport et l’étiquetage des matières dangereuses.
Nom de la personne autorisée (en lettres capitales) : ____________________________
Date Signature
____________________________
Cachet
33
GA02300_000_23 - 03/2010
Содержание BR2 Sogevac SV16
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