FICHE D’INNOCUITÉ
517976-04
31
A
NN
EX
E
Une pompe à vide et leurs accessoires peuvent dans certains cas aspirer ou être en contact avec des substances dangereuses.
Pour des raisons de sécurité envers les personnes de nos services après-vente et réparation, et en accord avec la
réglementation,
il est impératif que vous nous adressiez lors d’un retour en usine pour réparation, ce formulaire rempli
contenant les renseignements indispensables ci-après.
Dans le cas contraire, les produits réceptionnés seront isolés en zone de quarantaine et aucune intervention humaine ne
pourra être engagée.
Type de machine:
....................................................................................................................................................
N° de série:
....................................................................................................................................................
Date d’envoi:
....................................................................................................................................................
Cause du retour:
....................................................................................................................................................
RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES
Quel genre d’huile est utilisé pour la pompe
: ...................................................................................................................
Présence de filtration bactériologique:
OUI
NON
Présence de cartouche bactériologique:
OUI
NON
L’appareil contient-il des substances toxiques:
OUI
NON
L’appareil contient-il des substances corrosives:
OUI
NON
L’appareil contient-il des substances CMR*:
OUI
NON
L’appareil contient-il des substances explosives:
OUI
NON
L’appareil contient-il des substances radioactives:
OUI
NON
Autres: ........................................................................
OUI
NON
(*) CMR : cancérigène
–
mutagène - reprotoxique
Si présence de matières radioactives ou explosives, énumérer les substances du gaz et les produits dérivés :
Nom du produit
Composition chimique
Catégorie de risque
Premiers secours
Déclaration à caractère juridique
Nous déclarons sur l’honneur que les données renseignées dans la présente déclaration ont été faites de manière
exhaustive, sincère et véritable et que le soussigné a qualité pour en juger. Nous sommes conscients du fait que notre
responsabilité est engagée vis-à-vis du preneur d’ordre pour les données incomplètes ou erronées. Nous nous engageons
à exonérer le preneur d’ordre de toute responsabilité vis-à-vis de tiers pour ce qui est des dommages et intérêts
redevables du fait de données incomplètes ou erronées. Nous sommes conscients du fait qu’au-delà de la présente
déclaration, notre responsabilité est directement engagée vis-à-vis de tiers, ce qui inclut notamment les collaborateurs
du preneur d’ordre chargés de la manipulation/réparation du produit.
Société : .................................................................................
Code postal/ville : ...............................................................
Rue : ......................................................................................
Fax :.....................................................................................
Nom (en majuscule) : ............................................................
Fonction : ............................................................................
Téléphone :............................................................................
Cachet de la société : ..........................................................
Date: ......................................................................................
Signature:
