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9. Kontaminationserklärung
Die Instandsetzung der Geräte/Geräteteile wird nur durchgeführt, wenn eine korrekt und vollständig ausgefüllte
Kontaminationserklärung vorliegt. Sonst kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.
RÜCKFAX an HOMA Pumpenfabrik GmbH:… +49 (0) 2247 702 - 44
Gerätedaten:
Pumpenbezeichnung:
Artikelnummer:
Seriennummer:
Grund der Einsendung:
Einsatzbedingte Kontaminierung des Gerätes:
toxisch
nein □
ja □
welche Stoffe:
_____________________
ätzend
nein □
ja □
welche Stoffe: _____________________
mikrobiologisch
nein □
ja □
welche Stoffe:
_____________________
explosiv
nein □
ja □
welche Stoffe: _____________________
radioaktiv
nein □
ja □
welche Stoffe:
_____________________
sonstige Schadstoffen
nein □
ja □
welche Stoffe: _____________________
Rechtsverbindliche Erklärung:
Hiermit versichern wir, dass die Angaben korrekt und vollständig sind und wir anfällige Folgekosten akzeptieren.
Der Versand des kontaminierten Gerätes erfüllt die gesetzlichen Bedingungen.
Firma:
Strasse:
PLZ, Ort:
Ansprechpartner:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Datum
Unterschrift (mit Firmenstempel)
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