132
LET OP: Tijdens de verwijdering van de proximale trigger wire, het
opvoeren van de topkap en de erop volgende ontplooiing van de
suprarenale stent verifieert u dat de positie van de voerdraad van de
main body tot net distaal van de aortaboog reikt en dat het systeem
maximaal ondersteund is.
13. Controleer of de proximale body goed gepositioneerd is. Verwijder
de veiligheidsvergrendeling van het gouden ontkoppelmechanisme
voor de trigger wire. Trek de trigger wire terug en verwijder deze om
de diameterbeperkende bandjes los te maken door het goudkleurige
ontkoppelmechanisme voor de trigger wire van de handgreep af
te schuiven en vervolgens via de gleuf over de binnencanule te
verwijderen.
(Afbeelding 20)
NB:
Op dit punt moet de proximale body geheel geëxpandeerd zijn met de
proximale onbedekte stent nog in de topkap.
14. Verwijder de veiligheidsvergrendeling van het zwarte
ontkoppelmechanisme voor de trigger wire. Trek de trigger wire onder
fluoroscopie terug en verwijder deze om de suprarenale stent van de
topkap los te koppelen door het zwarte ontkoppelmechanisme voor de
trigger wire van de handgreep af te schuiven en vervolgens via de gleuf
over de binnencanule te verwijderen.
(Afbeelding 21)
NB:
Als weerstand wordt gevoeld of boogvorming in het systeem wordt
waargenomen, staat de trigger wire onder spanning. Overmatige kracht
kan ertoe leiden dat de positie van de prothese verandert. Als overmatige
weerstand of beweging van het plaatsingssysteem wordt waargenomen,
stop dan en beoordeel de situatie.
Als het zwarte ontkoppelmechanisme voor de trigger wire niet van de
topkap kan worden verwijderd, ga dan als volgt te werk onder fluoroscopie:
a. Verwijder de spanning op de trigger wire door de borgschroef los te
draaien en lichtjes aan de binnencanule te trekken om de topkap over de
suprarenale stent omlaag te bewegen. Zorg dat u de Zenith Fenestrated
proximale body niet samendrukt.
b. Draai de borgschroef opnieuw vast.
c. Verwijder het zwarte ontkoppelmechanisme voor de trigger wire.
d. Ga verder met
(15)
in
paragraaf 10.1.5, ’Plaatsing van de proximale
body’
.
NB:
Als het zwarte ontkoppelmechanisme voor de trigger wire nog
steeds niet van de topkap kan worden verwijderd, zie dan
hoofdstuk 12,
’Problemen met de vrijgave van de trigger wire oplossen’
.
15. Draai de borgschroef los.
(Afbeelding 22)
Houd de prothese in positie
door de grijze pusher van de introducer te stabiliseren.
LET OP: Controleer vóór het ontplooien van de suprarenale stent of de
introductievoerdraad tot net distaal van de aortaboog is opgevoerd.
Zorg dat de dilatatortip tijdens het opvoeren niet gaat uitsteken
voorbij het uiteinde van de introductievoerdraad en herpositioneer de
introductievoerdraad zo nodig in de aortaboog om hiervoor te zorgen.
16. Ontplooi de suprarenale stent door de binnencanule van de topkap
met 1 tot 2 mm tegelijk op te schuiven en tegelijkertijd de proximale
body in positie te houden tot de bovenste stent geheel ontplooid is.
(Afbeelding 23a en 23b)
Schuif de canule van de topkap nog 1 tot
2 cm op en draai dan de borgschroef weer vast om contact met de
ontplooide suprarenale stent te voorkomen.
WAARSCHUWING: De Zenith Fenestrated AAA endovasculaire
prothese heeft een suprarenale stent met weerhaakjes voor fixatie. Ga
uitermate voorzichtig te werk wanneer in de buurt van de suprarenale
stent met interventionele instrumenten wordt gemanoeuvreerd.
17. Verwijder de veiligheidsvergrendeling van het witte
ontkoppelmechanisme met trigger wire. Trek de trigger wire terug
en verwijder deze om het distale uiteinde van de endovasculaire
prothese van het plaatsingssysteem los te koppelen door het witte
ontkoppelmechanisme voor trigger wire van de handgreep af te
schuiven en vervolgens via de gleuf over de binnencanule van het
hulpmiddel te verwijderen.
(Afbeelding 24)
NB:
Controleer of alle trigger wires verwijderd zijn voordat het
plaatsingssysteem wordt teruggetrokken.
10.1.6 Koppelen van de topkap
1. Draai de borgschroef los.
(Afbeelding 25)
2. Fixeer de sheath en de binnencanule om elke beweging van deze
componenten te voorkomen.
3. Schuif de grijze pusher over de binnencanule op totdat de pusher aan
de topkap gekoppeld is.
(Afbeelding 26a, 26b en 26c)
NB:
Als er weerstand wordt gevoeld, roteer de grijze pusher dan en blijf
voorzichtig opvoeren.
4. Draai de borgschroef weer vast en trek de gehele topkap en grijze
pusher terug door de prothese en de sheath door aan de binnencanule
te trekken.
(Afbeelding 27)
Laat de sheath en de voerdraad in positie.
5. Sluit de Captor hemostaseklep door hem rechtsom te draaien totdat
hij niet verder kan.
10.1.7 Plaatsing en ontplooiing van de fenestratiestent
Algemene gebruiksinformatie
Bij gebruik van kleine vensters kunnen stents worden geplaatst ter
verzekering van een goede uitlijning.
Tijdens het gebruik van stents dienen standaard technieken voor het
plaatsen van arteriële stents te worden toegepast.
1. Ga terug naar de geleidekatheter en de voerdraad waarmee het kleine
venster en het bijbehorende bloedvat zijn gecanuleerd.
2. Introduceer een met een ballon expandeerbare stent van de juiste
maat en schuif deze op tot het ostium van het venster/bloedvat. Voer
de stent op in het bloedvat, maar laat ongeveer 5 mm van de stent in
de aorta liggen.
(Afbeelding 28)
NB:
Met een fluoroscopische opname tangentieel t.o.v. het venster is de
positie van de stent t.o.v. de prothese optimaal te visualiseren.
3. Expandeer de stent.
4. Verwijder de ballon en vervang deze door een bovenmaatse
angioplastiekballon. Schuif de ballon op tot de proximale tip bij het
ostium ligt.
5. Vul de ballon zodanig dat het intra-aortale segment van de stent wijder
wordt.
(Afbeelding 29)
LET OP:
Bij deze techniek is beeldvorming van hoge kwaliteit noodzakelijk.
Mobiele beeldversterkers leveren onvoldoende beeldkwaliteit.
6. Verwijder de angioplastiekballon.
NB:
Als er een prothese met meer dan één venster wordt gebruikt, herhaal
de voorgaande stappen dan bij alle andere kleine vensters.
7. Trek sheaths, katheters en voerdraden voor renale toegang in de
contralaterale zijde terug tot een niveau net boven de aortabifurcatie.
10.1.8 Plaatsing van de distale gebifurqueerde body
1. Controleer of het plaatsingssysteem met gehepariniseerde
fysiologische zoutoplossing gespoeld is en dat alle lucht uit het
systeem verwijderd is.
2. Dien systemische heparine toe en controleer de spoeloplossingen.
Spoel de plug iedere keer door nadat een katheter en/of voerdraad
verwisseld is.
3. Positioneer vóór inbrenging het plaatsingssysteem voor de distale
gebifurqueerde body onder fluoroscopie op het abdomen van de
patiënt teneinde de oriëntatie van de contralaterale stomp te bepalen.
De zijarm van de hemostaseklep kan dienen als extern referentiepunt
voor de radiopake markering van de contralaterale stomp.
NB:
Het plaatsingssysteem van de distale gebifurqueerde body past niet
door de sheath die gebruikt is voor het afleveren van de proximale body.
NB:
De introductiesheath van de proximale body moet worden verwijderd
voordat het plaatsingssysteem van de distale gebifurqueerde body wordt
ingebracht.
4. Introduceer het plaatsingssysteem van de distale gebifurqueerde body
over de voerdraad in de a. femoralis; let daarbij op het door de zijarm
gevormde referentiepunt.
LET OP: Houd de voerdraad tijdens het introduceren van het
plaatsingssysteem in positie.
LET OP: Voorkom verdraaiingen in de endovasculaire prothese door
tijdens roteren van het plaatsingssysteem alle componenten van het
systeem (van buitenste sheath tot binnencanule) zorgvuldig tegelijk
te roteren.
5. Schuif het plaatsingssysteem op tot de contralaterale stomp
boven en anterieur van de oorsprong van de contralaterale a. iliaca
gepositioneerd is.
(Afbeelding 30)
Als de radiopake markering op
de contralaterale stomp niet goed uitgelijnd is, roteert u het gehele
systeem totdat het op juiste wijze halverwege een laterale en een
anterieure positie aan de contralaterale kant gepositioneerd is.
6. Maak opnieuw een angiogram ter verificatie van:
t%FNBUFWBOPWFSMBQQJOHNFUEFQSPYJNBMFCPEZ OJFUNJOEFSEBO
2 stents)
t%FQPTJUJFWBOEFDPOUSBMBUFSBMFTUPNQ
t%FQPTJUJFWBOIFUEJTUBMFVJUFJOEFWBOEFJQTJMBUFSBMFTUPNQUFO
opzichte van de bifurcatie van de a. iliaca communis.
Breng waar nodig de distale gebifurqueerde body beter in positie.
LET OP: Tijdens het introduceren van de distale gebifurqueerde body
dient de proximale body zorgvuldig te worden geobserveerd om elke
verstoring van de positie daarvan te vermijden.
NB:
Zorg ervoor dat de Captor hemostaseklep op de Flexor introducer
sheath ’open’ gedraaid is.
(Afbeelding 17)
7. Stabiliseer de grijze pusher (de schacht van het plaatsingssysteem) en
trek de sheath terug. Ontplooi de eerste twee (2) bedekte stents door
de sheath terug te trekken en daarbij de locatie van de prothese te
controleren. Ga verder met ontplooien totdat de contralaterale stomp
geheel ontplooid is.
(Afbeelding 31)
NB:
De V-vormige markering op de contralaterale stomp van de distale
gebifurqueerde body wordt gebruikt om de anterieure/posterieure
oriëntatie van de contralaterale stomp te bepalen. Het is niet de bedoeling
dat de V-markering uitgelijnd wordt met de anterieure V-vormige
markering op de proximale body.
10.1.9 Plaatsing van de contralaterale iliacale voerdraad
1. Schuif de contralaterale katheter en voerdraad in de a. iliaca
communis op tot onder de korte contralaterale stomp. Manoeuvreer
vervolgens de voerdraad door de contralaterale stomp tot in de
distale gebifurqueerde body.
(Afbeelding 32)
AP (anterior-posterior)
en oblique (schuine) fluoroscopische opnamen kunnen helpen
controleren of het hulpmiddel gecanuleerd is.
2. Schuif de angiografiekatheter op in de body van de prothese. Maak
een angiogram om correcte positionering in de distale gebifurqueerde
body te bevestigen. Schuif de katheter op tot het punt waar het
proximale uiteinde van de distale gebifurqueerde body aan de
introducer gekoppeld is.
10.1.10 Ontplooiing van de distale gebifurqueerde body
1. Maak een angiogram om correcte positionering van de iliacale poot
ten opzichte van de a. iliaca interna (hypogastrica) te bevestigen. Pas
de positie waar nodig aan.
2. Trek de sheath terug tot de iliacale poot geheel ontplooid is.
3. Verwijder de veiligheidsvergrendeling van het zwarte
ontkoppelmechanisme voor de trigger wire. Trek de trigger wire terug
en verwijder deze door het zwarte ontkoppelmechanisme voor de
trigger wire van de handgreep af te schuiven en vervolgens via de
gleuf boven de binnencanule van het hulpmiddel te verwijderen.
(Afbeelding 33)
Stop met terugtrekken van de sheath.
10.1.11 De iliacale poot (contralateraal) plaatsen
1. Positioneer de beeldversterker zodanig dat zowel de contralaterale a.
iliaca interna als de contralaterale a. iliaca communis in beeld is.
2. Injecteer vóór de introductie van het plaatsingssysteem van de
contralaterale stomp contrastmiddel door de contralaterale femorale
sheath om de contralaterale a. iliaca interna te lokaliseren.
3. Introduceer het plaatsingssysteem van de contralaterale iliacale
poot in de arterie. Voer dit langzaam op totdat de iliacale poot met
minimaal één hele stent van de iliacale poot (d.w.z. de proximale stent
van de iliacale poot) binnen de contralaterale stomp van de main body
ligt.
(Afbeelding 34)
Als de distale gebifurqueerde body tijdens deze
manoeuvre lijkt te gaan bewegen, houd hem dan in positie door de
grijze pusher op de distale gebifurqueerde body (aan de ipsilaterale
kant) te stabiliseren.
NB:
Als het opvoeren van het plaatsingssysteem van de iliacale poot
moeizaam verloopt, stap dan over op een voerdraad die betere
ondersteuning biedt. De anatomie van kronkelige vaten kan aanzienlijk
veranderen wanneer stugge voerdraden en sheaths worden ingebracht.
4. Bevestig de positie van het distale uiteinde van de iliacale poot. Pas de
positie van de iliacale poot waar nodig aan om ervoor te zorgen dat
de a. iliaca interna doorgankelijk blijft en minimaal één hele stent van
de iliacale poot (d.w.z. de proximale stent van de iliacale poot, met een
maximale overlap van 1,5 stent) in de endovasculaire prothese in de
main body ligt.
5. Ontplooi de iliacale poot door deze met de grijze pusher in positie te
houden en de sheath terug te trekken.
(Afbeelding 35a en 35b)
Zorg ervoor dat de overlap van één stent gehandhaafd blijft.
6. Stop met terugtrekken van de sheath zodra het distale uiteinde van de
iliacale poot vrijgekomen is.
7. Controleer de positie van de iliacale poot. Draai de borgschroef los en
trek de binnencanule terug om de tapse dilatator aan de grijze pusher
te koppelen, een en ander onder fluoroscopie. Draai de borgschroef
