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Unbedenklichkeitserklärung
Legen Sie die Unbedenklichkeitserklärung vollständig ausgefüllt Ihrer
Geräterücksendung bei. Einsendungen ohne Unbedenklichkeitserklärung können nicht
bearbeitet werden!
1.
Angaben zum Gerät
Artikelnummer:
Seriennummer:
Grund der Einsendung:
2.
Besteht – bedingt durch direkten Kontakt mit chemischen/biologischen
Substanzen oder bedingt durch den Einsatz in einem chemischen/biolo
-
gischen Arbeitsumfeld – beim Umgang mit dem Gerät die Gefahr einer
Kontaminierung für Mensch und/oder Umwelt?
NEIN
JA
Wenn
JA
, welchen chemischen/biologischen
Substanzen/Atmosphären war das Gerät ausgesetzt?
Wenn
NEIN
, welche Maßnahmen zur adäquaten
Reinigung bzw. Dekontamination wurden
durchgeführt?
3.
Angaben zum Auftraggeber/Einsender:
Name, Vorname:
Firma/Institution:
Abteilung/Arbeitskreis:
Anschrift:
PLZ, Stadt:
Land:
Telefon:
E-Mail:
4.
Rechtsverbindliche Erklärung
Der Auftraggeber/Einsender erklärt mit seiner Unterschrift die Vollständigkeit
und Richtigkeit seiner Angaben. Fehlende oder fehlerhafte Angaben verpflichten
zu Schadenersatz.
Datum
Unterschrift, Firmenstempel
Anhang
