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Déclaration d'innocuité
Joignez à chaque renvoi d’appareil la déclaration d'innocuité dûment remplie. Les
renvois sans déclaration d'innocuité ne pourront pas être traités !
1.
Indications concernant l’appareil
Référence :
Numéro de série :
Motif du renvoi :
2.
Est-ce que la manipulation de l’appareil présente un risque de contami-
nation pour l’homme et/ou l’environnement en raison du contact direct
avec des substances chimiques/biologiques ou de l’utilisation dans un
environnement de travail chimique/biologique ?
NON
OUI
Si
OUI
, à quelles substances/atmosphères chimiques/
biologiques l’appareil a été exposé ?
Si
NON
, quelles mesures ont été prises pour le
nettoyage ou la décontamination adéquat(e) ?
3.
Indications concernant le client/l’expéditeur :
Nom, prénom :
Entreprise/Institution :
Département/Groupe de
travail :
Adresse :
CP, ville :
Pays :
Téléphone :
E-mail :
4.
Déclaration juridiquement contraignante
Le client/l’expéditeur signataire déclare que ses déclarations sont complètes et
exactes. Des indications incomplètes ou incorrectes ouvrent un droit au verse-
ment de dommages et intérêts.
Date
Signature, cachet de l’entreprise
Annexe
