21
15. Bestelformulier voor onderdelen
Aan:
HOMA Pompen B.V.
Techniekweg 16
4207 HD Gorinchem (NL)
Telefoon: 0183 - 622212
Fax: 0183 - 620193
Pompentype
(Typeplaatje)
:
Bouwjaar
(Typeplaatje)
:
Gedetailleerde onderdelenlijst:
1)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
2)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
3)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
4)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
5)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
Afleveringsadres:
Handtekening/Firmastempel
