46
αγγειογραφία ως προς το μέγεθος της μηριαίας αρτηρίας, τυχόν ιζήματα
ασβεστίου, ελίκωση, νόσο και ως προς τη θέση της παρακέντησης (να
διασφαλίσετε ότι η βάση του άκρου δεν είναι τοποθετημένη σε διακλάδωση
ή οποιοδήποτε πλευρικό αγγείο). Επανατοποθετήστε τη συσκευή για
να διακοπεί η ένδειξη αίματος (διατηρήστε την περιστροφή 30 μοιρών)
ή επανεισαγάγετε το σύρμα και αξιολογήστε την κατάσταση προτού
συνεχίσετε τη διαδικασία.
6. Καθώς διατηρείτε τη συσκευή στη θέση της, σταθεροποιήστε την με το
ελεύθερο χέρι σας (εκείνο που δεν είναι απασχολημένο με την έκπτυξη
της συσκευής) για να εξακολουθήσει να γίνεται ομαλά η ανάσυρση και για
να εξασφαλιστεί ότι η συσκευή δεν θα περιστραφεί ούτε θα μετακινηθεί
προς τα εμπρός κατά την έκπτυξη. Με το άλλο χέρι σας, εκπτύξτε τις
βελόνες πιέζοντας τη διάταξη του εμβόλου
(προς την κατεύθυνση με τη
σήμανση #2)
μέχρι να επιβεβαιώσετε οπτικά ότι ο λαιμός του εμβόλου
έχει έρθει σε επαφή με το εγγύς άκρο του κυρίως τμήματος της συσκευής.
Μην ασκείτε υπερβολική δύναμη ή επαναλαμβανόμενη πίεση στη διάταξη
εμβόλου. Αφού υπάρξει οπτική επιβεβαίωση της επαφής με το κυρίως
τμήμα της συσκευής μόνο
μία φορά,
ολοκληρώνεται αυτό το βήμα.
7. Ακουμπώντας τον αντίχειρά σας στη λαβή ως σημείο στήριξης, απεμπλέξτε
απαλά τις βελόνες έλκοντας προς τα πίσω τη διάταξη του εμβόλου
(προς
την κατεύθυνση με τη σήμανση #3)
και αφαιρέστε εντελώς το έμβολο
και τις βελόνες από το κυρίως τμήμα της συσκευής. Το ένα τμήμα του
ράμματος θα είναι προσαρτημένο στην πρόσθια βελόνα. Η οπίσθια βελόνα
δεν θα φέρει ράμμα. Τραβήξτε προς τα πίσω το έμβολο μέχρι να τεντωθεί
το ράμμα. Με αυτόν τον τρόπο, επιβεβαιώνετε ότι το ράμμα έχει ανασυρθεί
εντελώς από το κυρίως τμήμα της συσκευής.
8. Μην επιχειρήσετε να επανεκπτύξετε τις βελόνες εάν το τμήμα του
ράμματος δεν είναι προσαρτημένο στην πρόσθια βελόνα. Επανεισαγάγετε
τον συρμάτινο οδηγό και αφαιρέστε τη συσκευή πάνω από το σύρμα.
Εισαγάγετε νέα συσκευή SMC Perclose ProGlide για να ολοκληρωθεί η
διαδικασία.
9. Χρησιμοποιήστε το μηχανισμό κοπής ραμμάτων QuickCut, ο οποίος είναι
τοποθετημένος στη λαβή, για την κοπή των ραμμάτων από την πρόσθια
βελόνα περιφερικά του συνδέσμου. Η χρήση νέου στείρου νυστεριού ή
ψαλιδιού είναι προαιρετική.
10. Χαλαρώστε τη συσκευή και, στη συνέχεια, επαναφέρετε το άκρο της στην
αρχική του θέση ωθώντας το μοχλό
(με τη σήμανση #4)
που βρίσκεται στο
επάνω μέρος συσκευής, προς τα κάτω, δηλ. στην αρχική του θέση. Μην
επιχειρήσετε να αφαιρέσετε τη συσκευή εάν δεν έχετε κατεβάσει το μοχλό.
11. Αποσύρετε τη συσκευή SMC Perclose ProGlide μέχρι η θύρα του συρμάτινου
οδηγού να εξέλθει από τη γραμμή του δέρματος.
12. Περιστρέψτε ελαφρώς τη συσκευή μέχρι να διακρίνετε τα δύο τμήματα
του ράμματος στην καμπύλη του περιφερικού οδηγού. Κρατήστε τα
ράμματα παρακείμενα προς το θηκάρι. Καθώς συγκρατείτε τα δύο τμήματα
του ράμματος
ενωμένα
, τραβήξτε απαλά και τα δύο άκρα του μέσω του
περιφερικού άκρου του εγγύς οδηγού.
13.
Τοποθετήστε αμέσως
επενδυμένη αιμοστατική λαβίδα ή σφιγκτήρα για τη
συγκράτηση των δύο τμημάτων του ράμματος στο περιφερικό άκρο του
μη ενισχυμένου τμήματος του ράμματος (το κοντύτερο τμήμα με το λευκό
άκρο). Προκειμένου να αποφευχθεί η προώθηση ή ασφάλιση του κόμπου,
πρέπει να δίνεται προσοχή, ώστε να μην ασκείται έλξη στο μεμονωμένο
ράμμα μέχρι ο σφιγκτήρας να ενώσει με ασφάλεια τα δύο τμήματα του
ράμματος.
14. Τραβήξτε απαλά το σφιγκτήρα μέχρι να τεντωθεί το ράμμα, προκειμένου
να
αφαιρεθούν τυχόν χαλαρά σημεία του ράμματος από την ιστική οδό.
Τοποθετήστε το συσφιγμένο ράμμα στη
δεξιά πλευρά
του ασθενούς κάτω
από μια στείρα πετσέτα. Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί ποιο ράμμα
εκπτύξατε πρώτα, καθώς στο τέλος της διαδικασίας, ο συγκεκριμένος
κόμπος πρέπει να προωθηθεί πρώτος.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ:
Το μονόκλωνο ράμμα
μπορεί να υποστεί φθορά με το άνοιγμα και το κλείσιμο του σφιγκτήρα.
Εάν επιθυμείτε να προσαρτήσετε το ράμμα στο οθόνιο, συνιστάται να
χρησιμοποιήσετε δεύτερο σφιγκτήρα, του οποίου το άκρο θα περαστεί
μέσα από τη λαβή του πρώτου σφιγκτήρα, και να προσαρτήσετε τον
δεύτερο σφιγκτήρα στο οθόνιο. Κατά το δέσιμο των ραμμάτων, στο τέλος
της διαδικασίας, είναι σημαντικό να θυμάστε ότι το συγκεκριμένο ράμμα
τοποθετήθηκε πρώτο.
15. Επανεισαγάγετε τον συρμάτινο οδηγό. Για την ανταλλαγή των συσκευών, θα
πρέπει το μήκος του συρμάτινου οδηγού που είναι τοποθετημένο μέσα στο
αγγείο και εκείνο που εξέχει από τη θύρα εξόδου του να είναι επαρκές.
16. Αφαιρέστε τη συσκευή SMC Perclose ProGlide, ενώ ασκείτε συμπίεση στη
θέση παρακέντησης και διατηρείτε επαρκές μήκος του συρμάτινου οδηγού
εντός της αρτηρίας. Με αυτόν τον τρόπο, είναι δυνατή η τοποθέτηση άλλης
συσκευής SMC Perclose ProGlide.
17. Επαναλάβετε τα βήματα 2
–
13 με τη δεύτερη συσκευή Perclose ProGlide.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ:
Για το βήμα 4, πρέπει να περιστρέψετε τη δεύτερη συσκευή
κατά 30 μοίρες περίπου προς την αριστερή πλευρά του ασθενούς (άνω
δεξιά κατά προσέγγιση).
18. Αφού αφαιρέσετε τυχόν περίσσεια χαλαρά σημεία του ράμματος από την
ιστική οδό, τοποθετήστε το συσφιγμένο ράμμα για τη δεύτερη συσκευή
στην αριστερή πλευρά του ασθενούς κάτω από μια στείρα πετσέτα.
Είναι σημαντικό να θυμάστε ποιο ράμμα τοποθετήσατε πρώτο και ποιο
δεύτερο. Κατά την ολοκλήρωση της διαδικασίας, οι κόμποι των ραμμάτων
θα προωθηθούν σύμφωνα με τη σειρά τοποθέτησής τους. Ο κόμπος της
πρώτης συσκευής που τοποθετήθηκε στη δεξιά πλευρά του ασθενούς
(άνω αριστερά) θα πρέπει να προωθηθεί και να ακολουθήσει ο κόμπος
της δεύτερης συσκευής που τοποθετήθηκε στην αριστερή πλευρά του
ασθενούς (άνω δεξιά).
19.
Η προώθηση των κόμπων θα τεθεί σε αναμονή σε αυτό το σημείο και τα
ράμματα θα εναποτεθούν προσωρινά κάτω από στείρες πετσέτες μέχρι ο
χειριστής να προχωρήσει με τη διαδικασία.
20. Όταν εφαρμόζεται η τεχνική προκαταρκτικής σύγκλεισης, η συσκευή SMC
Perclose ProGlide αντικαθίσταται από ένα θηκάρι εισαγωγέα κατάλληλου
μεγέθους.
21. Αφού ολοκληρωθεί η διαδικασία, θα πρέπει να προωθηθεί στην αρτηρία
ένας υδρόφιλος ή γενικής χρήσεως συρμάτινος οδηγός. Διατηρήστε
επαρκές μήκος του συρμάτινου οδηγού τόσο στο αγγείο όσο και έξω από
τη θύρα του συρμάτινου οδηγού για να διασφαλίσετε ότι η προσπέλαση με
συρμάτινο οδηγό θα διατηρηθεί μέχρι να επιτευχθεί η αιμόσταση.
22. Εκπλύνετε καλά τα ασφαλισμένα ράμματα Perclose ProGlide με
ηπαρινισμένο φυσιολογικό ορό για να απομακρύνετε τυχόν ξεραμένο αίμα.
23. Αφαιρέστε το σφιγκτήρα από το πρώτο ράμμα (δεξιά πλευρά ασθενούς/
άνω αριστερά). Το τμήμα του ενισχυμένου ράμματος είναι μπλε και είναι
το τμήμα με το μεγαλύτερο μήκος. Το τμήμα του ενισχυμένου ράμματος θα
χρησιμοποιηθεί για την προώθηση του κόμπου. Το μικρότερο σε μήκος, μη
ενισχυμένο τμήμα του ράμματος έχει λευκό άκρο και χρησιμοποιείται για
την ασφάλιση του κόμπου.
24. Τυλίξτε το τμήμα του ενισχυμένου ράμματος σταθερά γύρω από τον
αριστερό σας δείκτη, κρατώντας τον χαμηλά και κοντά στο δέρμα και
διατηρήστε το ράμμα ομοαξονικά προς την ιστική οδό.
Καθώς διατηρείτε
την προσπέλαση με συρμάτινο οδηγό,
αφαιρέστε προσεκτικά ολόκληρο το
σύστημα του θηκαριού και ταυτόχρονα τραβήξτε το τμήμα του ράμματος
με αργή, συνεχή αυξανόμενη δύναμη. Αποφύγετε γρήγορες κινήσεις ή
τινάγματα ενώ χειρίζεστε τα τμήματα του ράμματος. Η πίεση με το χέρι
θα πρέπει να εφαρμοστεί εγγύς προς τη θέση παρακέντησης για την
αιμόσταση, καθώς αφαιρείται το θηκάρι και κατά τη διάρκεια της αρχικής
προώθησης του ράμματος.
25.
ΜΗΝ ασφαλίσετε τον κόμπο σε αυτό το σημείο.
Λόγω του μεγέθους της
αρτηριοτομής, η χρήση του εργαλείου κοπής ραμμάτων (ενότητα 10.3,
βήμα 13) μπορεί να χρειαστεί για να πλησιάσουν μεταξύ τους τα άκρα του
ιστού. Ωστόσο,
ΜΗΝ ασφαλίσετε ή σφίξετε υπερβολικά τον κόμπο όσο
ο συρμάτινος οδηγός βρίσκεται ακόμα μέσα στο αγγείο.
Τοποθετήστε
ξανά τα τμήματα του ράμματος στη δεξιά πλευρά του ασθενούς για να
αναγνωρίζετε εύκολα ποιο ράμμα εκπτύχθηκε πρώτο.
26. Αφαιρέστε το σφιγκτήρα από το δεύτερο ράμμα (αριστερή πλευρά
ασθενούς/άνω δεξιά) και προωθήστε τον κόμπο χρησιμοποιώντας την
ίδια τεχνική και
διατηρώντας την προσπέλαση με συρμάτινο οδηγό.
ΜΗΝ
ασφαλίσετε τον κόμπο ούτε σε αυτό το σημείο.
Τοποθετήστε τα τμήματα
του ράμματος στην αριστερή πλευρά του ασθενούς για να αναγνωρίζετε
εύκολα ποιο ράμμα τοποθετήθηκε δεύτερο.
27. Πραγματοποιήστε αξιολόγηση για την αιμόσταση. Εάν παρατηρηθεί έντονη
αιμορραγία, προωθήστε ξανά το πρώτο ράμμα (δεξιά πλευρά ασθενούς/
άνω αριστερά) και στη συνέχεια προωθήστε ξανά το δεύτερο (αριστερή
πλευρά ασθενούς/άνω δεξιά). Κατά τη σύγκλειση θηκαριών μεγαλύτερου
μεγέθους, συνηθίζονται οι πολλαπλές προωθήσεις κόμπων. Ωστόσο,
ΜΗΝ
ασφαλίσετε ή σφίξετε υπερβολικά τον κόμπο όσο ο συρμάτινος οδηγός
βρίσκεται ακόμα μέσα στο αγγείο. Μέχρι να αφαιρεθεί το σύρμα, θα είναι
ορατή μια μικρή αιμορραγία, αλλά δεν θα πρέπει να φτάνει στο επίπεδο
της παλμικής ροής αίματος.
28. Εάν δεν παρατηρηθεί αποδεκτή αιμόσταση, σε αυτό το σημείο μπορείτε
να χρησιμοποιήσετε πρόσθετες συσκευές SMC Perclose ProGlide.
Επαναλάβετε τα βήματα 2
–
11 με την επόμενη συσκευή Perclose ProGlide.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ:
Στο βήμα 4, η τρίτη συσκευή δεν θα πρέπει να περιστραφεί. Η
συσκευή θα εκπτυχθεί σε ευθεία κρανιακή/ουραία θέση (με το λογότυπο
στραμμένο προς την οροφή/προς τα επάνω). Μετά την έκπτυξη της
συσκευής, προωθήστε τον κόμπο με τον ίδιο τρόπο.
ΜΗΝ ασφαλίσετε ή
σφίξετε υπερβολικά τον κόμπο όσο ο συρμάτινος οδηγός εξακολουθεί να
βρίσκεται μέσα στο αγγείο.
29. Αξιολογήστε τη θέση ως προς την επαρκή αιμόσταση.
Εάν η αιμορραγία
είναι ελεγχόμενη, τότε ο χειριστής θα πρέπει να αφαιρέσει τον συρμάτινο
οδηγό.
Με το τμήμα του ενισχυμένου ράμματος (το μακρύτερο μπλε τμήμα)
σταθερά τυλιγμένο γύρω από τον αριστερό σας δείκτη, προωθήστε ξανά
το πρώτο ράμμα (δεξιά πλευρά ασθενούς/άνω αριστερά) και, στη συνέχεια,
τοποθετήστε το εργαλείο κοπής ραμμάτων κάτω από τον αριστερό
αντίχειρα, ώστε να απασχολείτε το ένα χέρι σας μόνο και ολοκληρώστε
την προώθηση του κόμπου με αργή, συνεχή αυξανόμενη τάση μέχρι να
τεντωθεί το ράμμα (όσο τεντωμένες είναι οι χορδές της κιθάρας). Με το
εργαλείο κοπής ραμμάτων τοποθετημένο και το ράμμα τεντωμένο, σφίξτε
τον κόμπο έλκοντας απαλά το τμήμα του μη ενισχυμένου ράμματος (το
κοντύτερο τμήμα με το λευκό άκρο), διατηρώντας το ομοαξονικά προς
την ιστική οδό.
30.
ΜΗΝ κόψετε το ράμμα.
Ακολουθήστε τα ίδια βήματα για να προωθήσετε το
δεύτερο ράμμα (αριστερή πλευρά ασθενούς/άνω δεξιά), ομοαξονικά προς
την ιστική οδό και να ασφαλίσετε τον κόμπο, αλλά
ΜΗΝ κόψετε το ράμμα.
Εάν απαιτείται, προωθήστε τα πρόσθετα ράμματα και ασφαλίστε τους
κόμπους με την ίδια σειρά με την οποία τοποθετήθηκαν (άνω αριστερά,
άνω δεξιά, επάνω). Αξιολογήστε την αιμορραγία. Εάν η αιμόσταση κριθεί
επαρκής, κόψτε τα άκρα των ραμμάτων κάτω από την επιφάνεια του
δέρματος χρησιμοποιώντας το εργαλείο κοπής ραμμάτων (ενότητα 10.3,
βήμα 13 B) ή ένα νέο, στείρο νυστέρι ή ψαλίδι.
10.5
Θραύση ραμμάτων
1. Εάν τα ράμματα υποστούν θραύση πριν σφίξετε τον κόμπο, ενώ το σύρμα
εξακολουθεί να βρίσκεται στη θέση του, απορρίψτε το υλικό ραμμάτων και
χρησιμοποιήστε άλλη συσκευή SMC Perclose ProGlide για να ολοκληρώσετε
τη διαδικασία.
2. Εάν τα ράμματα υποστούν θραύση αφού έχετε προωθήσει ή/και σφίξει τον
κόμπο, ενώ το σύρμα εξακολουθεί να βρίσκεται στη θέση του, μπορείτε να
χρησιμοποιήσετε άλλη συσκευή SMC Perclose ProGlide ή να εισαγάγετε ένα
θηκάρι για να ολοκληρώσετε τη διαδικασία. Θα πρέπει να δίνεται προσοχή,
ώστε να αποφεύγεται η άσκηση υπερβολικής δύναμης σε περίπτωση
που απαιτείται η επανεισαγωγή άλλης συσκευής ή θηκαριού εισαγωγέα.
Προς αποφυγή τυχόν αντίστασης, χρησιμοποιήστε ένα θηκάρι εισαγωγέα
με αρκετά μικρό μέγεθος, ώστε να είναι δυνατή η εισαγωγή του χωρίς
υπερβολική δύναμη.
3. Σε κάθε περίπτωση, εάν δεν είναι δυνατή η εισαγωγή άλλης συσκευής
SMC Perclose ProGlide ή θηκαριού εισαγωγέα, εφαρμόστε συμπίεση με το
χέρι για να πετύχετε την αιμόσταση.
4. Προκειμένου να αποφευχθεί η θραύση των ραμμάτων, να έλκετε πάντα τα
τμήματα των ραμμάτων με αργή, συνεχή αυξανόμενη δύναμη. Αποφύγετε
γρήγορες κινήσεις ή τινάγματα ενώ χειρίζεστε τα τμήματα του ράμματος.
5. Προκειμένου να αποφευχθούν τυχόν φθορές και επακόλουθες θραύσεις, το
εργαλείο κοπής ραμμάτων και τα τμήματα των ραμμάτων θα πρέπει πάντα
να είναι ομοαξονικά προς την ιστική οδό. Ο κόμπος αντίχειρα θα πρέπει
να είναι στραμμένος προς τα επάνω (προς την οροφή) και το εργαλείο
κοπής ραμμάτων δεν θα πρέπει να περιστραφεί. Κατά την εισαγωγή του
ράμματος στο εργαλείο κοπής ραμμάτων, διατηρήστε τον κόμπο αντίχειρα
ανυψωμένο, μέχρι το ράμμα και το εργαλείο να είναι ομοαξονικά το ένα με
RELEASED
RELEASED
