ATH 2.32H2, Operation Manual And Checking Book, Page: 60 / 76

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Protokoll / Funktions- und Sichtprüfung (VBG14/BGR500)
Aufstellungsort Gerät/Anlage ________________________
Firma _________________________ Hersteller ________________________
Straße _________________________ Typ/Modell ________________________
Ort _________________________ Ser.-Nr./Bj. ________________________
Regelmäßige Prüfung Inbetriebnahmeprüfung Nachprüfung
Weiterbetrieb bedenkenlos, zum Zeitpunkt der Prüfung keine Mängel
Es wurden folgende Mängel festgestellt:
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Weiterbetrieb möglich, Mängel müssen behoben werden
Weiterbetrieb bedenklich, Nachprüfung erforderlich
(Zutreffendes ankreuzen. Falls Nachprüfung erforderlich, zusätzlich ankreuzen)
1) Der Betreiber bescheinigt, dass der Boden den Anforderungen lt. Bedienungsanleitung entspricht
Prüfung durchgeführt
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Ort, Datum, Name des Sachkundigen Firmenstempel/Unterschrift Sachkundiger
Kenntnisnahme der Mängel
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Firmenstempel/Unterschrift Kunde/Betreiber
Mängel beseitigt am _________
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Firmenstempel/Unterschrift Kunde/Betreiber