Homa Saniflux V Series, Original Instruction Manual

Page: 17 / 20

Kontaminationserklärung
Adresse: Industriestr. 1, D-53819 Neunkirchen-Seelscheid Dokument Nr. F-KE-01-090211-303
Telefon: +49 (0) 2247 702-0,
Telefax: +49 (0) 2247 702-44
Email: info@homa-pumpen.de, www.homa-pumpen.de
Die Instandsetzung der Geräte/Geräteteile wird nur durchgeführt, wenn eine korrekt und vollständig ausgefüllte
Kontaminationserklärung vorliegt. Sonst kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.
RÜCKFAX an HOMA Pumpenfabrik GmbH:… +49 (0) 2247 702 - 44
Gerätedaten:
Pumpenbezeichnung:
Artikelnummer
:
Seriennummer:
Grund der Einsendung:
Einsatzbedingte Kontaminierung des Gerätes:
toxisch nein
□ ja □ welche Stoffe:
_____________________
ätzend nein □ ja □ welche Stoffe:
_____________________
mikrobiologisch nein □ ja □ welche Stoffe:
_____________________
explosiv nein □ ja □ welche Stoffe:
_____________________
radioaktiv nein □ ja □ welche Stoffe:
_____________________
sonstige Schadstoffen nein □ ja □ welche Stoffe:
_____________________
Rechtsverbindliche Erklärung
:
Hiermit versichern wir, dass die Angaben korrekt und vollständig sind und wir anfällige
Folgekosten akzeptieren. Der Versand des kontaminierten Gerätes erfüllt die gesetzlichen
Bedingungen.
Firma:
Strasse: PLZ, Ort:
Ansprechpartner:
Telefon: Telefax:
E-mail:
Datum Unterschrift (mit Firmenstempel)
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l