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14. Bestelformulier voor onderdelen
Aan:
HOMA Pompen B.V.
Techniekweg 16
4207 HD Gorinchem (NL)
Telefoon: 0183 - 622212
Fax: 0183 - 620193
Pompentype
(Typeplaatje)
:
Bouwjaar
(Typeplaatje)
:
Gedetailleerde onderdelenlijst:
1)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
2)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
3)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
4)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
5)
Pos.-Nr:
Beschrijving:
Aantal:
Afleveringsadres:
Handtekening/Firmastempel
14. formulaire de commande de pièces de
rechange
A:
HOMA Pumpenfabrik GmbH
Industriestrasse 1
D – 53819 Neunkirchen-Seelscheid
Fax: ++49 / 2247 / 70244
Type de pompe
(voir plaque de pompe)
:
Année de construction
(voir plaque)
:
Détail des pièces:
1) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
2) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
3) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
4) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
5) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
Adresse de livraison:
Signature/Cachet
