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Déclaration de décontamination
P/SF/K
onta
VIII
Declaration of Contamination
Because of legal regulations and for the safety of our employees and operating equipment, we need the "declaration of
contamination", with your signature, before your order can be handled. Please make absolutely sure to include it with
the shipping documents, or - even better - attach it to the outside of the packaging.
Conformément aux directives légales et pour la sécurité de nos employés et de nos équipements, nous avons besoin
de cette “Déclaration de décontamination” dûment signée pour traiter votre commande. Par conséquent, veuillez
joindre impérativement cette déclaration aux documents de transport ou, mieux encore, la coller sur l’emballage.
Serial number
N° de série _____________________
Type of instrument / sensor
Type d’appareil/de capteur
____________________________________
Process data/
Données process
Temperature /
_________ [°C]
Conductivity /
_________ [ S ]
Température
Conductivité
Pressure /
__________ [ Pa ]
Viscosity /
__________ [mm /s]
Pression
Viscosité
2
corrosive
corrosif
harmless
inoffensif
other *
autres*
toxic
toxique
Process
medium
Identification
CAS No.
flammable
inflammable
harmful/
irritant
dangereux
pour la santé/
irritant
Medium /concentration
Produit/concentration
Returned part
cleaned with
Medium for
process cleaning
Medium and warnings
Avertissements pour le produit utilisé
* explosive; oxidising; dangerous for the environment; biological risk; radioactive
*
explosif ; oxydant ; dangereux pour l’environnement ; risques biologiques ; radioactif
Please tick should one of the above be applicable, include security sheet and, if necessary, special handling instructions.
Cochez les cases appropriées (il y en a toujours une qui s’applique). Veuillez joindre la fiche de données de sécurité et, le cas échéant,
les instructions spéciales de manipulation.
Reason for return /
______
Motif du retour
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
We hereby certify that the returned parts have been carefully cleaned. To the best of our knowledge they are free from any residues in
dangerous quantities.
Par la présente, nous certifions que les appareils retournés ont été soigneusement nettoyés et, qu’à notre connaissance, ils ne contiennent
pas de dépôts en quantité dangereuse.
_____________________________________________
(place
)
, date
, date
/ lieu
______________________________________________
(Company stamp and legally binding signature)
(Cachet et signature obligatoire)
Company data /
Informations sur la société
Company /
____________________________ _
______________________________________________
Address /
______________________________________________
______________________________________________
Société
_
Adresse
Contact person /
___________
___________
Department /
__
___________________________
P
___________________________
Fax / E-mail _______________________________________
Y
_______________________
Contact
_______
Service
___
Téléphone
Votre n° de cde
hone number/
our order No. /
Pièce retournée
nettoyée avec
Produit de
nettoyage
Produit
dans le process
Содержание ASP Inline
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