naGel calcaneus c-nail
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Bestimmungsgerechter Verwendungszweck
Der C-NAIL ist ein intramedullärer Nagel zur Fixation von Fersenbeinfrakturen. Das Prinzip beruht auf der Stabilisation der
Fragmente des gebrochenen Fersenbeins in Verbindung mit Querschrauben, mit deren Hilfe eine winkelstabile Fixation
erzielt wird. Die Einführung dieser Nägel ermöglicht einen minimal-invasiven Eingriff. Die Fixation ist mit bis zu sieben
Schrauben möglich. Mithilfe dieser Operationstechnik lassen sich sowohl einfache, als auch komplizierte, intraartikuläre
Frakturen behandeln.
Beschreibung
Der C-NAIL ist aus Implantatstahl oder aus einer Titanlegierung hergestellt. Es werden zwei verschiedene
Konstruktionsausführungen verwendet – eine für den linken Fuß (Kennzeichnung L) und eine für den rechten Fuß
(Kennzeichnung R). Der Unterschied zwischen den einzelnen Ausführungen besteht in der unterschiedlichen Richtung der
Bohrungen für die Schrauben in das sustentaculäre Fragment. Die Länge des Nagels beträgt 65 mm, sein Durchmesser 8
mm. Er ist mit jeweils sieben Schraubenöffnungen versehen:
2× sustentaculären Schrauben
2× Superior-Schrauben
3× Lateralschrauben
Der Nagel wird zusammen mit speziellen Flachkopfschrauben von Durchmesser 4 mm oder 3,5 mm mit reduziertem
Gewindeprofil verwendet. Die Länge der Schrauben wählt der Operateur entsprechend ihrer Positionierung. Das
proximale Nagelende wird nach der Einführung des Nagels und der Schrauben per Endkappe verschlossen.
Zur Einführung des Nagels und der Schrauben wird ein spezielles Instrumentarium verwendet. HALTEN SIE SICH
BITTE AN DIE IN DER GEBRAUCHSANLEITUNG ENTHALTENEN HINWEISE ZUR VERWENDUNG DES INSTRUMENTARIUMS.
Vor der Verwendung ist auf die korrekte Montage des Zielgerätes je nach verwendetem Nageltyp zu achten. Vor der
Verwendung bitte eine Kontrolle der korrekten Ausrichtung im Aufbau von Zielgerät, Nagel und Führungshülsen
durchführen. Der durch die Führungshülsen geführte Bohrer muss die Bohrungen im Nagel frei passieren. Im Falle
einer Beschädigung oder irgendwelcher Unstimmigkeiten darf das Implantat nicht zum operativen Eingriff verwendet
werden.
Prinzip der Fixation
Die einzelnen Fragmente des Fersenbeins werden nach erfolgter Reposition mithilfe dieses Nagels und
Verriegelungsschrauben fixiert.
Die detaillierte Verwendung des Implantats und des Instrumentariums wird in der Operationsanleitung beschrieben.
Indikationen
Extraartikuläre und intraartikläre Frakturen des Fersenbeines gemäß Sanders I–IV bzw. Joint Depression type, Tongue type.
Kontraindikationen
1. Unzulängliche Knochenmasse oder -qualität, die eine korrekte Fixation der Knochen verhindert.
2. Jegliche voll entwickelte oder vermutete latente Infektion.
3. Vorangegangener Infektionsverlauf.
4. Irgendwelche neurotischen Störungen oder neuromuskulären Erkrankungen des Patienten, die im postoperativen
Zustand in Zusammenhang mit dem Misserfolg der Fixation oder Komplikationen ein inakzeptables Risiko darstellen
könnten.
5. Erschwerte Vaskularität, welche die notwendige Blutzufuhr zur Fraktur oder Operationsstelle verhindern könnte.
6. Maligne Wucherungen im Bereich der Fraktur.
7. Sämtliche Fälle, in denen das Hilfsmittel in Konflikt mit anatomischen Strukturen oder physiologischen Funktionen
geraten könnte.
8. Verwendung von Stahlimplantaten, sofern der Patient allergisch gegen Ni ist.
9. Fersenbein kürzer als 65 mm.
Absolut:
1. Haut- oder Knocheninfekt.
2. Malignität.
3. Bei Kindern nicht geschlossene Wachstumsfuge im Fersenbein
Relativ:
1. Diabetes mellitus.
2. Ischämische Erkrankung der unteren Gliedmaßen und sonstige Durchblutungsstörungen der unteren Gliedmaßen.
3. Unkooperativer Patient.
Operativer Zugang
1. Präoperative Planung und Prinzip der OP-Technik
Das Prinzip der Operation beruht in der Fixation des gebrochenen Fersenbeins mittels Nagel und Sicherungs- bzw.
winkelstabilen Schrauben.
Nach entsprechender Visualisierung der gebrochenen hinteren Gelenkfläche, erfolgt über den kleinen subtalaren
Zugang und unter ständiger Bildwandler-Kontrolle deren Reposition und Fixation mittels einzelner Schrauben.
Nach der Wiederherstellung des Böhler-Winkels werden die Fragmente vorübergehend mit K-Drähten fixiert. Nach
Einführung des Zieldrahtes in die Markhöhle des Fersenbeines unter dem Ansatz der Achillessehne in Richtung Mitte
des Calcaneocuboidalgelenks wird die Öffnung für die Schraube angelegt. Der unter Bildwandler-Kontrolle eingeführte
C-Nail wird mittels Verriegelungsschrauben und mithilfe des röntgentransparenten Zielgerätes zuerst am sustentakulären
Fragment fixiert, anschließend werden die seitlichen (lateral) und oberen (Superior) Schrauben eingebracht.
Im Rahmen der präoperativen Planung muss die Eignung dieser Operationstechnik geprüft werden. Einer der zu
überprüfenden Parameter ist die Länge des Fersenbeines, die nicht kürzer als 65 mm sein darf.
Anderenfalls ist es nicht angebracht, den Nagel aufgrund der unüblichen Länge einzuführen. Präoperativ empfehlen
wir Röntgenaufnahmen in seitlicher, axialer, dorsoplantarer und Brodén-Projektion sowie die CT-Untersuchung des
Fersenbeins durchzuführen. Es ist von Vorteil, auch eine vergleichsweise, seitliche Röntgenaufnahme des gesunden Fußes
durchzuführen.
Ungeeignet bei Patienten mit nicht geschlossener Wachstumsfuge.
2. Vorbereitung
2.1 Vorbereitung des Instrumentariums
2.1.1 Vorbereitung des Zielgerätes
Am Grundkörper des Zielgerätes werden die Zielarme in seitenkorrekter Ausrichtung, entsprechend der zu
operierenden Extremität. Die Zielarme werden mit Flügelschrauben am Grundkörper befestigt, wobei die
Verbindung mittels einer Nachziehstange fest angezogen werden sollte.
2.2 Montage des Zielgeräts und Einführung des Nagels
2.2.1 Komplettierung des Zielgerätes mit dem Nagel
Der Nagel wird in die Aussparungen des Zielgerät eingesetzt und mit Hilfe der Schraube des Zielgerätes fest
arretiert.
2.2.2 Komplettierung des Zielgerätes mittels der Hülsen und Kontrolle des Zielgerätes samt Nagel
Vor der Verwendung erfolgt die Kontrolle der Position der Zielarme gegenüber dem eingespannten Nagel. Diese
Kontrolle erfolgt bei allen sieben Bohrungen.
2.3 Implantatvorbereitung
2.3.1 Wahl des korrekten Nagels
Die Nägel sind separat für den linken und den rechten Fuß konstruiert und werden in unsteriler Ausführung
geliefert. Vor der Verwendung ist also ihre Desinfizierung, Wäsche und Sterilisierung nötig.
2.3.2 Vorbereitung der Instrumente
Vor der eigentlichen Operation muss die Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit aller Instrumente des in unsteriler
Ausführung gelieferten Instrumentariums überprüft werden. Vor der Verwendung ist ihre Desinfizierung, Wäsche
und Sterilisierung nötig.
3. Operationstechnik
3.1. Lage des Patienten
Der Patient liegt so seitlich auf der Hüfte, dass das zu operierende Bein leicht im Knie angewinkelt ist.
Das zu operierende Bein wird von der medialen Seite aus durch eine weiche Schaumstoffrolle gestützt. Das nicht operierte
Bein ist leicht im Knie angewinkelt, sodass es die Verwendung des C-Bogens nicht behindert.
3.2 Aufzeichnen der Knochen- und Sehnenkonturen
Zur Ausführung des Zugangs in das subtalare Gelenk erfolgt die Zeichnung von der lateralen Seite aus.
3.3 Inzision zur Reposition der hinteren Gelenkfläche
Für die Reposition wird eine ca. 3–4 cm lange Inzision unterhalb der Spitze des Außenknöchels, beginnend in Richtung
der Basis des Metatarsale V angelegt.
Beim Schnitt ist erhöhte Vorsicht geboten, um eine Beschädigung der Peronealsehnen zu vermeiden.
3.4 Reposition der hinteren Gelenkfläche
Die Reposition der hinteren Gelenkfläche erfolgt mithilfe des Elevatoriums, samt Fixation der reponierten Fragmente.
Die Zusammenstellung der Gelenkfläche wird vom medialen Fragment in Richtung der lateralen Fragmente empfohlen.
3.4.1 Behelfsmäßige Fixation mittels K-Drähten
Die behelfsmäßige Fixation der reponierten Fragmente der hinteren Gelenkfläche erfolgt mittels K-Drähten. Die
Korrektheit der Kongruenz der Gelenkfläche wird mittels Brodén-Projektion überprüft.
3.4.2 Fixation mittels Spongiosaschrauben
Fixation der hinteren Gelenkfläche durch eine bzw. zwei unter die Gelenkfläche eingeführte separate
Spongosiaschrauben von Durchmesser 4 mm.
3.5 Ausrichtung des Böhler-Winkels und der Achsendifferenzen (Varus- oder Valgusdeformität).
3.5.1 Einführung einer Schanz-Schraube in den Tuber calcanei.
Durch Zug an der eingeführten Schanz-Schraube können die Varus- oder Valgusstellung, ggf. eine Verkürzung des
Fersenbeins korrigiert und der Böhler-Winkel wiederhergestellt wird.
3.5.2 Fixation der Reposition mittels K-Drähten
Die K-Drähte dürfen die Einführung des Nagels nicht behindern. Die Fixation wird mittels plantar in den Talus
eingeführter K-Drähte empfohlen. Im Bedarfsfall können weitere, in Längsrichtung des Fersenbeines eingeführt
K-Drähte verwendet werden.
3.6 Einführung des Nagels
3.6.1 Inzision
Zur Nageleinführung wird eine ca. 15 mm vertikale Inzision unterhalb des Ansatzes der Achillessehne gesetzt.
3.6.2 Anbohren des Führungsdrahtes für die Nagelöffnung
Die Richtung der Führungsdrahtbohrung verläuft durch die Mitte des calcaneocuboidalen Gelenks. Die Bohrung
selbst erfolgt mittels des Führungsdrahtes durch ein Schutzhülse, mit eingesetztem Futter mit einer Bohrung für
den Führungsdraht. Die Kontrolle der Bohrung und deren Tiefe erfolgt in zwei Projektionen per RTG-Bildverstärker.
Anschließend wird der Führungsdraht in den subchondralen Bereich des calcaneocuboidalen Gelenks eingeführt.
3.6.3 Bohrung des Nagelkanals
Die Bohrung erfolgt entlang des Führungsdrahts mittels einer Hohlfräse von 8 mm Durchmesser. Beim Bohren sind
die Weichgewebe durch die Führungshülse geschützt. Die Bohrtiefe wird in Bildwandler-Seitenprojektion, ca. 5 mm
vor dem CC-Gelenk gemessen. Die Bohrtiefe kann jedoch auch an der Skala der Fräse gegenüber der Führungshülse
abgelesen werden. Nach vollendeter Bohrung werden Fräse und Führungsdraht herausgezogen.
3.6.4 Einführung des Nagels mit Zielgerät
Nun wird der Nagel mit Hilfe des mit montiertem Zielgerätes in den Bohrkanal eingebracht.
3.6.5 Einstellung der Nagelposition und Setzen der K-Drähte in das sustentakuläre Fragment
Die korrekte Nagelposition wird von der Richtung der Zieldrähte im sustentakulären Fragment bestimmt. Vor
der Einführung der Hilfsdrähte ins sustentakuläre Fragment muss zuerst die richtige Einstellung der Tiefe und
Drehposition des Zielgerätes mit Nagel erfolgen. Als erstes wird ein Hilfsdraht durch das proximal gelegene
Führungsloch am sustentacuralen Zielarm über eine Inzision gebohrt, welche die Einführung der Führungshülse
ermöglicht (Beim Bohren aller Öffnungen ist unbedingt einzuhalten, dass das Bohrfutter zusammen mit dem
konischen Trokar in die Hautinzision eingeführt wird, der dazu dient, das Weichgewebe auszuweiten. Vor
Einführung des K-Drahtes oder des Bohrers muss die schützende Führungshülse fest am Knochen anliegen). Nach
Einbringen der Bohrung erfolgt die Kontrolle der Position und Tiefe des K-Hilfsdrahtes per RTG-Bildverstärker in
zwei Ebenen (seitlich und axial). Wenn die festgestellte Position unkorrekt ist, muss der Draht entnommen werden
und zuerst für die korrekte Positionierung des Zielgerätes gesorgt werden. Anschließend wird eine zweite Öffnung
für die distale Schraube ins sustenkuläre Fragment gebohrt. Auch hier wird die Bohrtiefe per RTG-Bildverstärker
kontrolliert. Nun wird die Fixierschraube eingeführt. Die Länge der Schraube wird mithilfe eines kalibrierten Bohrers
oder mithilfe einer Lehre durch Ablesen der Länge vom Rand der Führungshülse ermittelt. Die Einführung der
Schraube wird wiederum in zwei Projektionen per RTG-Bildverstärker kontrolliert.
3.6.6 Einführung der restlichen Schrauben
Anschließend werden die weiteren Fixierschrauben eingeführt. Beim Einführen muss sorgfältig die Länge der
notwendigen Schrauben geprüft werden, damit diese bikortikal verriegelt werden können. Die Schrauben sollten
nicht über die zweite Kortikalis hinausragen, um die Weichgewebe so wenig wie möglich zu reizen. Die Schrauben
haben einen Kragen, um ein unerwünschtes Versenken im Knochen zu verhindern. Die Schrauben haften am
Schraubenzieher und werden über die (blau gekennzeichnete) Führungshülse in die gebohrte Öffnung eingeführt.
Durch behutsames Nachziehen wird der Schraubenkopf schlüssig an der Kortikalis angezogen. Bei korrekter Position
der an der Kortikalis anliegenden Hülse ist die Einschraubtiefe von der Skala am Schraubenzieherschaft gegeben.
Zum Einschrauben der Schrauben ausschließlich Handschraubenzieher verwenden. Ob sämtliche Öffnungen
verwendet werden, entscheidet der Operateur entsprechend der Indikation. Es wird jedoch empfohlen, sämtliche
Schrauben zu verwenden, um eine zuverlässigen Winkel-Fixation der Fragmente zu garantieren. Bei der Einführung
der mittleren Schraube von der lateralen Seite aus, ist erhöhte Vorsicht geboten, um jegliche Beschädigung der
Peronealsehnen zu vermeiden.
3.6.7 Kontrolle der Fixation (Osteosynthese)
Nach Einführung sämtlicher Schrauben erfolgt die Kontrolle der Fixation (Osteosynthese) und die Kontrolle der
Schraubenpositionen in seitlicher, axialer und dorsoplantarer und Brodén-Projektion. Anschließend werden alle
Hilfs-Fixierdrähte entfernt.
3.6.8 Loslösen des Zielgerätes
Das Zielgerät wird durch Lösen der Spannschraube gelöst. Das Lösen erfolgt mithilfe des in die Öffnung des
Schraubenkopfes gesteckten Hilfsstabes.
3.6.9 Einführung der Endkappe.
Die Endkappe wird in die Öffnung im proximalen Teil des Nagels eingeführt. Die Länge der Endkappe wird in
Abhängigkeit von der Tiefe der Einsenkung des Nagels gewählt (0 mm; 5 mm; 10 mm; 15 mm; 20 mm). Die
Endkappe sollte dabei mit der dorsalen Kortikalis abschließen.
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Gebrauchsanleitung PL0208
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